2007年6月9～10日，第二届辉瑞糖尿病综合管理论坛在美丽的海滨城市——大连顺利召开。会议主要围绕针对糖尿病患者的“控糖、调脂、降压”三大主题分两部分进行探讨：第一，心血管危险因素综合管理的必要性及血脂篇，由上海瑞金医院陈家伦教授和上海中山医院诸骏仁教授共同担任主席，就糖尿病心血管危险因素综合管理的必要性以及糖尿病患者调脂治疗策略进行了深入探讨；第二，血压篇、血糖篇，由北京大学第一医院高妍教授和北京协和医院曾正陪教授担任主席，集中讨论了糖尿病患者降压和全面控糖两大主题。现将会议要点报道如下，希望能帮助广大临床医生对糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理及多学科协作的重要性有一个全面的认识和了解。

糖尿病心血管多重危险因素综合管理的必要性

赵冬  北京安贞医院

据统计，2006年我国死于心血管病的人数296万余例。第4次全国营养及健康状况调查结果令人堪忧：血脂异常者达1.6亿；成人男性高血压者占20%，女性18%；对年龄进行标准化后，糖尿病的患病率男性和女性分别为6.4%和6.2%。WHF BRIG研究调查了3174例冠心病住院患者，结果显示LDL-C>100 mg/dl的患者占55%，高血压患者占49%，吸烟患者占40%，高血糖患者占28%。针对这些心血管病主要危险因素，防治目标和任务分3个层次：上游重在控制病因；中游控制危险因素；下游则治疗心血管病。而目前血压、血脂和血糖的控制率都很低，分别只有6.1%、1.7%、9.7%。2005年后国内外出台的心血管病防治指南均认为多重危险因素综合干预对患者是有益而且必须的。心血管疾病作为我国今后20年内的一大公共卫生问题，应注重对多重危险因素早期干预、综合干预，以取得更大获益。

吴兆苏  北京安贞医院

多重危险因素的聚集可明显增加心血管事件危险。Framingham研究显示：冠心病发病危险与危险因素的个数呈几何级数相关。中国11省市队列研究发现：高血压+高血糖+超重基础上合并高胆固醇，其卒中年发病率由232.8人/10万增至591.7人/10万。单因素治疗已不足以降低患病风险，如降脂(他汀类药物)治疗后仍有心血管病风险。反之，同时降血压和降胆固醇的可能获益较单一的干预获益会更大，血压降低10%+总胆固醇降低10%，可使心血管危险降低45%。这提示多危险因素管理可明显降低心血管病危险，医生的注意力应该从了解血压和胆固醇转到了解心血管病绝对危险及其决定因素。

杨文英  北京中日友好医院

糖尿病的临床终点与多种危险因素相关，其微血管病变（包括肾脏、视网膜和神经病变）和高血糖、高血脂和脂代谢紊乱关系密切。UKPDS-75等研究发现在糖尿病的临床终点上，血糖和血压不是各自独立的发挥作用，而是相互作用，共同致病。诊治糖尿病患者，首先应进行心血管危险评估；而要改善其预后，则必须着眼于多重危险因素综合干预。由于多种危险因素涉及面较广，糖尿病的综合管理需要多学科协作，内分泌科医生的使命在于防治下游的糖尿病并发症及其合并症。降低HbA1C可使糖尿病并发症的危险相应降低，而强化治疗的达标比例更高。因此糖尿病治疗的关键在于：早期干预，及早获益；强化干预，更多获益。

糖尿病心血管危险因素综合干预——调脂、降压、控糖应全面把握

1．糖尿病患者调脂治疗策略

贾伟平  上海市糖尿病研究所

近年来的多项研究发现：糖尿病患者接受他汀类药物治疗时，其心血管获益与基线LDL-C水平无直接关系，可能存在LDL-C水平以外的影响因素，例如LDL的直径和数量可能与心血管危险增加独立相关，尤其是LDL的数量。在LDL-C水平相同的条件下，与携带大体积LDL的个体相比，携带较多sLDL的个体具有更多LDL颗粒，而后者致动脉粥样硬化作用更强。糖尿病患者伴发血脂异常的特点：甘油三酯增加；HDL-C减少；LDL-C在质上表现为sLDL增多，糖基化和氧化的LDL高，VLDL-C升高。糖尿病患者使用他汀类药物进行干预，对于降低其心血管事件的发生是非常必须的。

陈红  北京大学人民医院

糖尿病是冠心病等危症，如果同时有冠心病和糖尿病，再发心脏事件的危险会显著增加。降低LDL-C是减少糖尿病患者心血管病风险的关键，LDL-C每下降 1 mmol/L，预计危险性降低36%；而HDL-C每增加0.1 mmol/L，收缩压每下降10 mmHg，糖化血红蛋白每下降1%，预计危险性将分别降低15%、15%和11%，因此血脂、血压、血糖应综合管理。
他汀类药物是糖尿病患者血脂异常的一线用药，降低LDL-C是糖尿病患者他汀治疗获益的基础，也是降脂的首要目标。4D研究带来2型糖尿病患者应尽早开始他汀治疗的启示，CARDS研究证实无论一级预防，还是二级预防，他汀治疗可使患者明显获益。对于所有年龄＞40岁的2型糖尿病患者，无论其LDL-C基线水平如何，均应给予他汀治疗。糖尿病患者他汀治疗策略为“早治疗，早获益；强化治疗更多获益；长期治疗，持续获益”。多达400项的循证医学研究证实，阿托伐他汀可显著降低主要心血管事件，已积累了超过万例的安全性证据，因此，可将其作为安全可靠、长期他汀治疗的首选用药

2．糖尿病患者降压治疗策略

张维忠  上海瑞金医院

降压治疗是控制患者心血管危险综合干预措施的重要组成部分，通过强化血压控制目标， 优化治疗药物和治疗方案， 以及简化综合干预措施，将能更有效地减少和延缓糖尿病患者的心血管危险。多项研究结果支持：糖尿病患者长期有效降压治疗，能明显减少心血管危险，而且相对获益比非糖尿病患者更大，这种获益也主要来自血压降低。因此，降压治疗是控制糖尿病患者心血管危险的重要措施之一。控制糖尿病患者的心血管危险，应实施综合干预策略。在控制血压的前提下，应优化降压治疗方案，如ASCOT-LLA研究表明氨氯地平与阿托伐他汀存在协同作用。由于不同降压药物和治疗方案对糖代谢有不同影响，对于糖尿病患者，应尽可能避免b受体阻滞剂与利尿剂联用，若在某些情况下很难避免，则应加强对糖代谢异常的监控与防治。

3.糖尿病患者全面控糖策略

邹大进  上海长海医院

糖尿病患者存在多重危险因素，长期高血糖会加重内皮功能失调，促进动脉粥样硬化病变的发生和进展，其治疗的首要目标在于全面控制血糖长期达标。由于HbA1c反映长期血糖平均控制情况，2007 ADA指南将HbA1c≥7%作为启动或调整方案的判断标准，同时要求空腹血糖（FPG）控制在90～130 mg/dl，餐后血糖（PPG）高峰应<180mg/dl，在不出现低血糖的情况下尽可能将HbA1c降至正常水平（HbA1c<6%）。目前中国2型糖尿病HbA1c达标人数不足26%，绝大多数FPG不达标，积极的血糖控制应尽早给予药物治疗。

理想的全面控糖药物应具备更全面的血糖控制、更低的血胰岛素浓度、更少的低血糖发生率和体重增加、更方便的给药方式、更少的费用等优点。在目前使用的降糖药中，格列吡嗪控释片（瑞易宁）几乎满足了上述所有要求。由于采用了独特的控释技术——胃肠道治疗系统（GITS）。格列吡嗪控释片血药浓度恒定，促进胰岛素分泌接近生理节律，在空腹状态下，保持适度的基础胰岛素水平，不过度增加血清胰岛素水平，在餐后高血糖信号出现时可增加早相胰岛素释放；且具有一定的胰外作用，可抑制肝糖生成、增加胰岛素敏感性。多项临床研究显示：格列吡嗪控释片每日1次，可有效控制FPG、PPG和HbA1c。美国一项药物经济学研究结果表明：格列吡嗪控释片的费用-效益比在研究药物中最低，更有利于长期维持治疗。

糖尿病多重危险因素综合防治，有利无弊

糖尿病的防治现状非常严峻。提高糖尿病的防治水平，对患者进行多重心血管危险因素的综合管理越来越得到学术界的认可和重视。本次论坛通过列举充分的循证医学证据表明：综合管理糖尿病患者的血糖、血脂、血压可使其心血管事件发生率明显下降，临床获益更多，显著改善糖尿病患者生活质量。