近年随着冠心病介入诊疗技术的快速进展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性冠状动脉综合征患者（ACS）标准治疗之一，早期PCI治疗ACS患者特别是高危患者已获得众多循证医学证据的支持，但晚期PCI治疗ACS患者的试验结果相互矛盾而备受争议。在近期举行国际心血管病会议上，OAT、OPTIMA等新的研究结果陆续公布，更使其处于争论的“风头浪尖”。心血管领域的专家学者重新审视OAT等研究，崭新的诠释、独特的视角，引领我们对晚期开通冠状动脉理论进行了一次全面和理性的思考。

STE-ACS晚期PCI，证据何在？

急性心肌梗死（AMI）时如未建立侧支循环，冠状动脉闭塞能够导致心肌波样坏死，并由心内膜扩展至心外膜，程度与闭塞速度和持续时间直接相关。心肌坏死呈放射状进展时，可形成一个边缘区域，由坏死心肌、存活但功能丧失的心肌和存活但缺血的心肌混杂组成。如果能在坏死波散前开通梗死相关动脉（IRA），恢复再灌注，则能显著减少梗死范围，改善左室局部和整体功能，降低死亡率。

对于失去早期再灌注机会或溶栓不成功的AMI患者，目前通过介入方法晚期开通闭塞IRA的成功率可达90%以上。MI模型实验已表明，即使未能挽救心肌，晚期再灌注仍有助于保留左室形态。晚期再灌注可能通过改善心室重塑、预防室性心律失常和恢复侧支冠状动脉血流而增加生存率。对此，部分学者提出了非时间依赖性“晚期开通动脉”假说，认为AMI后的生存率可能更多取决于左室重塑和愈合的改善、电学稳定及心肌有效灌注。

临床试验扑朔迷离，OAT研究出乎意料

TAMI-6试验（1992年）将197例6～24 h内的AMI患者随机分配t-PA或安慰剂治疗，24 h后IRA闭塞者进行经皮冠状动脉成形术（PTCA）或非PTCA；t-PA或安慰剂组6个月IRA开通率均为59%，1个月或6个月左室射血分数（LVEF）或梗死区局部室壁运动无差异，但安慰剂组舒张末期容积显著增加（P=0.006）；PTCA患者1个月的心室功能改善，后期未见获益。

TOMIIS研究（1994年）入选了44例AMI患者，平均21天后行PTCA，4个月时43%PTCA患者IRA开通，非PTCA组为19%，IRA开通者的LVEF增加明显高于IRA闭塞者（P=0.0096）。Horie等（1998年）观察了83例超过24 h的AMI患者，PTCA组和非PTCA组6个月的LVEF和局部室壁运动无差异，但PTCA组左室舒张末期和收缩末期容量指数更低（P<0.0001），5年生存率明显高于非PTCA组（P<0.0001）。

TOAT研究（2002年）入选了66例LAD闭塞的无症状AMI患者，平均26d后行晚期PCI或药物治疗，PCI组1年时左室容积明显大于药物治疗组，6周～12个月运动时间和峰值做功负荷显著高于药物组，生活质量也有增加趋势；随访1年PCI组不良临床事件（死亡、MI、卒中、充血性心力衰竭和血运重建）显著增加。

DECOP I研究（2004年）观察了212例IRA闭塞的AMI患者，2～15 d行PTCA或药物治疗，平均34个月随访期间，两组的心血管死亡、致死性MI或室性心动过速、心力衰竭终点无差异，但PTCA组6个月LVEF比药物组高5%（P=0.013），IRA开通率明显更多（82.8% vs. 34.2%， P<0.0001）。

BRAVE-2试验（2005年）将365例12～48h的STEMI患者随机分为PCI组和保守组，PCI组5～10天后左室梗死范围明显少于保守组（8% vs. 13%，P<0.001），30天死亡、再梗死死或卒中发生率也较低（4.4% vs. 6.6%，P=0.37）。VIAMI研究（2006年）观察了已行溶栓治疗或未行再灌注治疗的AMI患者，216例48～72 h内经小剂量多巴酚丁胺超声心动图试验证实有存活心肌，6个月时介入组主要事件（死亡、再发MI和不稳定性心绞痛）较保守组显著降低（6.6% vs. 15.5%，P=0.04），不稳定性心绞痛、血运重建率显著下降，死亡和MI发生率两组相当，表明晚期PCI能够显著改善梗死区域有存活心肌患者的预后。

上述研究对于MI后晚期开通闭塞IRA的结果并不一致，为此进行了OAT试验（2006年）。该试验由美国国立心肺血研究所全程监督并几乎全额资助，入选了2166例起病3～28 d、IRA近端闭塞且LVEF< 50%的STEMI患者，优化药物治疗基础上随机接受PCI或单纯药物治疗。PCI组和药物组4年累计主要终点事件发生率（死亡、MI或需住院的Ⅳ级心力衰竭）分别为17.2% vs. 15.6%（P=0.20），致死性和非致死性再发MI率为7.0% vs. 5.3%（P=0.13），非致死性再发MI率为6.9% vs. 5.0%（P=0.08），NYHA IV级心力衰竭率（4.4% vs. 4.5%）、死亡率（9.1% vs. 9.4%）也无显著差异（图1）。研究者Hochman等认为对于失去再灌注治疗机会、病情稳定的STEMI患者，晚期PCI开通闭塞IRA不能降低死亡、再发MI或心力衰竭的风险，反而有非致死性再发MI增多的趋势。美国心脏协会（AHA） 2007科学大会上新公布的OAT生活质量和成本-效益分析也显示，PCI提高生活质量作用甚小，花费却更高，进一步确认稳定的MI患者单用最佳药物可能优于PCI。

NSTE-ACS的PCI循证支持是否充分？

强化抗栓治疗已成为NSTE-ACS治疗的基石。根据NSTE-ACS治疗方向和血运重建应用情况，可分为（早期）介入策略和保守策略，晚期PCI的治疗混杂于两种策略之中。早期介入治疗策略多指NSTE-ACS患者入院后4～24 h内常规行冠状动脉造影，根据结果选择PCI或CABG血运重建；保守策略也称选择性介入治疗，仅对药物治疗无效或存在缺血客观证据的患者进行介入评估。两种方法各有利弊，许多试验显示ACS患者早期风险与血运重建操作有关；而保守策略避免了常规早期使用介入手段，除非患者出现顽固性或复发性缺血症状或出现血流动力学不稳定，部分患者单用药物治疗即能稳定，从而降低了费用和避免不必要的介入治疗。

临床试验优劣分明，OPTIMA能否咸鱼翻身？

多项研究倾向于选择介入治疗而非保守治疗

FRISCⅡ试验（2000年）表明，介入治疗组（入院7d内）的UA/NSTEMI患者对比非介入组，6个月死亡或MI率更低（9.4% vs. 12.1%，P=0.031)，1年时的优势也很明显（2.2% vs. 3.9%，P=0.016）；5年时介入组主要终点（死亡或非致死性MI）更低（HR=0.81，P=0.009）。

TACTICS-TIMI18试验（2001年）显示，早期介入组（4～48h内）比保守组（缺血复发或负荷检查阳性再行介入）显著降低6个月主要复合终点（19.4% vs. 15.9%，P=0.025)以及死亡或MI发生率（9.5% vs. 7.3%，P<0.05）。

RITA-3试验（2005年）证实早期介入组4个月主要临床终点发生率明显低于保守组（9.6% vs.14.5 %，P=0.001），其中介入组顽固性心绞痛明显减少；1年死亡与非致死性MI发生率两组无显著差异（7.6% vs. 8.3%，P=0.58）。

Mehta等（2005年）荟萃分析了7项试验，平均随访17个月，选择性介入组和常规介入组的死亡或MI发生率分别为14.4% vs. 12.2%（OR=0.82，P=0.001）；后者死亡率更低（6.0% vs. 5.5%，P=0.33），MI也显著降低（9.4% vs. 7.3%，P<0.001）；常规介入组较选择性介入组显著增加住院期间的早期死亡（1.8% vs. 1.1%，P=0.007）、死亡与MI发生率（5.2% vs. 3.8%，P=0.002），但显著降低出院后的死亡率（3.8% vs. 4.9%，P=0.01）、死亡与MI发生率（7.4% vs. 11.0%，P<0.001）；随访结束时，常规介入组的严重心绞痛和再住院率分别减少了33% vs. 34%。Bavry等（2006年）完成的另一项荟萃分析入选了含ICTUS在内的7项试验，平均随访2年，早期介入组较早期保守组显著降低全因死亡率（4.9% vs. 6.5%，P=0.001）、非致死MI发生率（7.6% vs. 9.1%，P=0.012）；而心绞痛再入院率也明显减少（RR=0.69，P<0.0001）。

部分研究则显示早期介入策略并不优于选择性介入策略

ICTUS试验（2005年）入选了1200例静息心绞痛发作时间＜24 h、CTnT≥0.03 ng/ml的NSTE-ACS患者，早期介入组和选择性介入组的1年累计复合终点事件率（22.7% vs. 21.2%，P=0.33）与死亡率（均为2.5%）相当，但早期介入组MI发生率高于选择性介入组（15.0% vs. 10.0%，P=0.04）；3年累积复合终点事件率相当（30.0% vs. 26.0%，P=0.09），早期介入组的MI率仍高于选择性侵入组（18.3% vs. 12.3%，P=0.002），但死亡或自发性MI发生率无差异（14.3% vs. 11.2%，P=0.30）；两组4年全因死亡和心血管死亡率无差异。

欧美最新的2005年PCI和2007年NSTE-ACS治疗指南目前均建议对高危NSTE-ACS患者应该早期进行PCI治疗，但对于PCI具体时间并未规定。一些观察性研究如Smith等证实，应用肝素和阿司匹林情况下，入院48 h后延迟PCI患者的并发症更低。ISAR-COOL试验（2003年）入选了410例ST段压低或cTnT升高的高危患者，即刻PCI（平均为2.4 h）30天死亡MI发生率明显低于延期PCI组（86 h）患者（5.9% vs. 11.6%，P=0.04），后者多数不良事件发生于介入治疗术前时间。CRUSADE登记（2005年）中对56352例NSTE-ACS患者分为周末组和平日组进行了观察，虽然周末组介入前时间显著多于平日组（46.3 h vs. 23.4 h，P<0.0001），但该时间与住院不良事件增加无关；如12 h内介入治疗，住院死亡率出现非显著性下降（RR=1.9%，P=0.43），该趋势随延误时间延长而减少；因此，周末NSTE-ACS患者虽然存在介入延迟治疗，但不增加不良事件，早期介入治疗并不能使患者显著受益。

2007年TCT会议上，荷兰阿姆斯特丹Dr. Robert K。 Riezebos发布了小型前瞻性随机对照临床试验OPTIMA试验结果。该研究共入选142例患者，患者符合：⑴ 静息性胸痛少于6小时；⑵ 至少有下列因素之一：cTnI >0.01ng/L、相邻两个导联ST段压低超过0.1mv、既往有冠心病病史、两个或以上冠心病的危险因素；⑶ 无行急诊PCI的指征；⑷ 造影前签署知情同意书。随机分为即刻行PCI组和延迟24～48 h再行P