无容置疑，心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchonization Therapy，CRT）是慢性心衰治疗史上一次最令人瞩目的突破。自上世纪九十年代至今，关于CRT的诸多大型研究不断给临床提供各种有益的循证医学信息，使心衰的处理从单一药物治疗，发展到结合介入干预的多元化治疗阶段，与此同时，也促进了CRT自身的发展，越来越显示出其在该领域独特的地位。

1998年以来的诸多大型临床试验，包括PATH-CHF（Pacing Therapies for Congestive Heart Failure）[1]，MUSTIC（Multisite Stimulation Cardioyopathies）[2]，MIRACLE（Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation）[3]，COMPANION（Comparison of Medical Therapy，Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure）[4]，MIRACLE ICD（Multicenter Insync ICD Randomized Clinical Evaluation）及CARE-HF（Cardiac Resynchronization-Heart Failure）[5]等，均从不同角度证实了对于有心脏收缩不同步的中重度心衰患者，CRT能有效改善临床症状、心功能分级、生活质量、逆转左心室重塑、降低住院率及死亡率。循证医学研究的主要终点也从刚开始眼于心脏功能性指标的改善，转为CRT能否改善心衰患者疾病的进程，是否能够降低心血管事件和死亡率的发生。

    2005年及2006年欧洲心脏病学会、美国ACC/AHA及我国中华医学会的最新指南先后将CRT治疗心力衰竭列为Ⅰ类适应征，其中明确规定为NYHA分级III-IV级心衰患者。那么，当面对一个宽QRS波，心功能I-II级的心衰患者，在给予目前充分标准的抗心衰药物治疗后，是否也可行CRT，并也能象中重度心衰患者一样获益？ 

近观十多年来慢性心衰治疗模式发生了根本性的改变，治疗靶点已从过去的“改善血液动力学”转变为“阻断神经内分泌过度激活及心脏重塑”，以期提高生活质量和延长寿命。心室重塑被认为是心衰发生恶性循环的解剖及病理基础。无症状或轻度症状的左室收缩功能障碍患者，即心功能I/II级，为有症状心力衰竭的前期，在这个阶段病情相对稳定，但心肌重塑与心室重塑已开始，并持续进行，随着各种条件的变化，最终可发展成有症状的中重度心衰。而CRT通过纠正房室不同步、室间不同步及室内不同步，从而恢复左心室近似正常的收缩状态[6]，同时抑制神经内分泌紊乱[7，8]，有益于心室重塑的改善。

研究显示CRT能够逆转中重度心衰患者心室重塑，那么对于轻度心衰患者是否也有同样效应？MIR-ACLE ICD分支研究MIRACLE ICD II[9]是正式公布的将II级心衰作为入选人群，并进行主要终点研究的随机双盲平行对照试验，入选对象为标准药物治疗的心功能II级患者，LVEF≤35％，QRS≥130ms，并且有ICD植入的Ⅰ类指征。入选患者186名，随机分为CRT功能打开组（85人）及CRT功能关闭组（对照组，共101人）。术后6个月随访发现，与对照组相比CRT组明显改善左心室内径及射血分数。2007年还发表了一项多中心前瞻性临床研究结果[10]，该试验目的在于对比CRT在心功能II与III/IV患者中的效果，入选952名患者，其中心功能II级188名，术后12个月评价临床结果，随访时间平均16个月（8-33个月），终点为全因死亡。结果显示心功能II级患者左心室功能明显改善，与心功能III/IV级患者相比，心功能II级患者主要心血管事件明显减少，全因死亡率低，故认为CRT逆转心功能II级患者心室重塑，并因此改善长期预后。一些小型的单中心临床试验也有相似结果。Gabe等[11]的随机对照试验中，将心功能II级者作为试验组，心功能III-IV级为对照组，各组随机入选50例（LVEF<35%，QRS>120ms），结果显示心功能II级患者LVEF明显改善，LVESV明显减小，仅其中8%的患者出现心功能分级恶化，56%心功能分级无变化。这与轻度心功能不全患者本身症状即不明显有关，但CRT对心室重塑有作用。

REVERSE、MADIT-CRT为两个正在进行中的大型随机对照试验[12，13]，可能会给予我们更明确的答案。REVERSE是一个前瞻、多中心、随机、双盲、平行对照试验，收入来自美国、加拿大及欧洲的100个中心的约500名患者，目的在于评价与单独抗心衰药物治疗相比，药物治疗合并CRT是否能延缓心衰疾病的进程。入选对象：心功能II级、QRS>120ms、LVEF≤40%、LVEDD≥55 mm。初级终点为心衰临床症状各指标的改善，第一个的二级终点为左心室收缩末容积指数（LVESVI）。共随访5年，初级终点及第一个二级终点在12个月报道。MADIT-CRT试验入选约1800名心功能I-II级、缺血性及非缺血性心肌病患者，同时QRS>130ms，LVEF≤30%。观察是否CRT-D可减少25%的死亡率及心衰事件，旨在评价CRT在轻度心衰患者中的安全性及有效性。

CRT是否能延缓或逆转轻度心衰患者症状及心室重塑，降低死亡率，并常规应用在心功能I-II级心衰患者，需要更多的循证医学证实，尤其在心衰早期阶段，对于这类患者CRT可能将提供更大的获益。我们相信，随着CRT的不断应用及对其在改变心衰病理进程机制的进一步深入认识，CRT在心衰治疗中有更广阔的应用前景。

参考文献：

1、Auricchio A， Stellbrink C， Sack S， et al. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATHCHF) Study: rationale， design， and endpoints of a prospective randomized multicenter study. Am J Cardiol， 1999， 83:130D-135D.
2、Cazeau S， Leclercq C， Lavergne T， et al. Effect of Multisite Biventricular Pacing in patients with Heart Failure and Intreventricular Conduction Delay. For the Multisite Stimulation in Cardiomyopathies(MUSTIC) study in vestigators. N Engl J Med， 2001， 344:873-880.
3、Abraham WT， Fisher WG， Smith AL， et al. MIRACLE study group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med ， 2002;346:1845–53.
4、Bristow MR， Saxon LA， Boehmer J， et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. For the Comparison of Medical Therapy， Pacing， and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. N Engl J Med， 2004， 350:2140-2150.
5、Cleland JG. F， Daubert JC， Erdmann E， et al. the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med， 2005，352:1539-1549.
6、Auricchio A， Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy:current state of the art. Cost versus benefit. Circulation 2004;109:300–307.
7、Madrid AH， DiazMM， Cervantes CE， et al. [Usefulness of brain natriuretic pep tide to evaluate patientswith heart failure treated with cardiac resynchronization. Rev Esp Cardiol， 2004， 57 :299-305.
8、Adamson PB， Kleckner K， Van HoutWL， et al. Cardiac resynchronization therapy imp roves heart rate variability in patientswith symptomatic heart failure. Circulation， 2003， 108: 266-269.
9、Young JB Abraham WT. for the Miracle ICD II Study Group. Cardiac resynchronization
limits disease progression in patients with mild heart failure and an indication for an ICD-Results of a randomized study. Circulation， 2003，108:IV-629.
10、Maurizio L， Maurizio L， Maurizio G， et al. Comparison of the effects of cardiac resynchronization therapy in patients with class II versus class III and IV heart failure(from the InSync/InS ync ICD Italian registry. Am J Cardiol， 2007， 100:1007-1012.   
11、Gabe BB， Martin JS， Eduard RH， et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Systolic Left Ventricular Dysfunction and Symptoms of Mild Heart Failure Secondary to Ischemic or nonischemic Cardiomyopathy. Am J Cardiol， 2006;98:230–235.
12、Linde C， Gold M， Abraham WT， Daubert JC; REVERSE Study Group.Rationale and design of a randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction with previous symptoms or mild heart failure—the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J， 2006;151:288 –294.
13、Moss AJ， Brown MW， Cannom DS， Daubert JP， Estes M， Foster E， Greenberg HM， Hall WJ， Higgins SL， Klein H， et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT): design and clinical protocol. Ann Noninvas Electrocardiol. 2005;10(suppl):34–43.