专     家：Jamie B. Conti， M.D.， F.A.C.C.
采访者：C. Richard Conti， M.D.， M.A.C.C.

摘要

心律失常在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中十分常见，尤其是在心肌梗死早期。这些心律失常包括源于电不稳定 (表1)、泵衰竭/交感过度兴奋(表 2)和缓慢心律失常(表 3)。

室性心律失常的发生机制包括:跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强.早期心律失常可能主要由于微折返(浦肯野纤维与心肌交界处折返)所导致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用。正确处理STEMI并发心律失常对降低此类患者的病死率，改善其近、远期临床预后非常重要，也对临床医生规范STEMI并发心律失常的治疗、提高诊疗颇有益处。

与既往原发性心室颤动与院内较高死亡率的观点相反，那些院内存活尤其是STEMI后24小时内发生原发性心室颤动的患者似乎与未发生心室颤动的患者长期预后相同。

急性心肌缺血后第一个24小时内发生的多数心律失常的治疗与非缺血患者的治疗原则一致。当对治疗策略有疑问时，有2项指南可供参考：《2004年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）STEMI治疗指南》（以下简称2004年STEMI指南）和《2006年ACC/AHA/欧洲心脏病学学会（ESC）室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》（以下简称2006年心律失常指南）中有关室性心律失常和预防猝死的建议。

指南的处理原则

对于STEMI患者，因致死性室性心律失常可能会突然发生，所以ACC/AHA的指南建议所有到达急诊室的患者都应行心电图检查。如果最初的心电图无诊断意义或是症状复发，指南建议此时行系列心电图检查很重要，时间间隔为5～10分钟。我们可以通过间断目测示波器或者是靠这一系统的声音警报来监测ST段的抬高。

预防性应用利多卡因可减少与急性冠脉综合征相关的心室颤动发生，但可增加死亡率，这可能与导致心动过缓有关。所以预防性应用利多卡因目前已基本被摒弃。

目前更普遍的方法是在处理急性心肌梗死时常规给予β受体阻滞剂，可减少心室颤动的发生。尤其是在有适应证时更应使用。指南强调，无禁忌证时应在静脉给予β受体阻滞剂后口服。以下给药方案可供选择：缓慢静脉注射5 mg美托洛尔(1~2分钟内)，每5分钟给药1次，共3次。最后1次静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔25~50 mg，每6~8小时1次，共48小时，之后维持用量25~100 mg，每日2次，有条件者应使用缓释片。每例病人的具体使用剂量应根据临床反应来调整和决定，但应使病人的静息心室率维持在50~60次/分的目标水平。

在预防心律失常时应注意纠正低镁血症和低钾血症，因为电解质紊乱质可诱发并恶化心室颤动。应维持血钾水平>4 mEq/L，血清镁水平>2 mEq/L。

对于心室颤动或电除颤无效的心室颤动可给予静脉弹丸注射普鲁卡因。此外须注意的是，纤维蛋白溶解治疗时并不提倡预防性予以抗心律失常药物，特别是利多卡因。

原发性心室颤动应区别于继发性心室颤动，后者多发生在严重的心力衰竭或心源性休克时。晚期心室颤动发生在STEMI后48小时以上。有3%~5%的STEMI患者4小时内发生原发性心室颤动，此后发生率显著下降。心室颤动或无脉性室性心动过速(VT)应该使用非同步电除颤。

室性心律失常和其他心律失常

宽QRS波心动过速诊断不清时应按照室性心动过速处理（I类建议）。室性心动过速持续发作(发作时间超过30秒或导致血液动力学改变)、血流动力学不稳定是心脏复律的适应证。对于血流动力学稳定的室性心动过速，I类建议包括使用胺碘酮（24小时内用量不超过2.2g）或起始50J单向电流的同步电复律。

对于因急性心肌缺血导致的复发或持续多形室性心动过速患者，推荐应用血运重建治疗和β受体阻滞剂，或Ⅳ类抗心律失常药物(表4 与表 5)。

纤维蛋白溶解治疗后不宜常规行预防性抗心律失常治疗。也不建议治疗孤立的室性早搏，室早二联律和非持续性室性心动过速。以往认为，室性心律失常是心室颤动的前兆，但密切的监测研究已推翻这种概念。

窦性心动过缓占急性心肌梗死相关心律失常的30%～40%。在STEMI发生后1小时内，由右冠状动脉的再灌注引起的副交感神经（迷走神经）刺激增强，窦性心动过缓发生频繁。

心脏传导阻滞在STEMI中的发生率约为6%～14%。房室和室内传导阻滞的进展与缺血和梗塞范围扩大有关。房室传导阻滞预示着院内死亡率的增加，但并不表明出院长期死亡率的增加。纤维蛋白溶解治疗中束支传导阻滞只有4%，但预示着院内死亡率的持续增加。

预防性起搏的目的是通过选择和植入一个经皮或经静脉临时起搏器来预防症状性的或致死性心动过缓。这需要临床医师预测哪些患者会发展为突发的完全心脏传导阻滞且室性逸搏不充分(表 6)。

STEMI时针对心动过缓和房室传导阻滞的药物是治疗性而非预防性的。核心药物为阿托品，剂量为每5分钟静推0.6 ~1.0 mg直至达到预期疗效或达到 0.04 mg/kg (体重50 kg 的患者2 mg)的总剂量。

不推荐使用其他治疗心动过缓的药物如异丙肾上腺素和氨茶碱，因可致心律失常且增加心肌耗氧。胰高血糖素曾被用于治疗β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂导致的心律失常，原则上仅在这类药物应用过量时应用。

即刻心肺复苏（CPR），包括行胸外按压、肾上腺素、加压素、阿托品和临时起搏的复苏方法。心脏骤停可能由窦房结障碍所导致，也可能由于完全性心脏传导阻滞。须根据国际复苏指南行CPR。应用血管加压素或肾上腺素2次还未恢复自主循环，再加用肾上腺素可提高入院和出院的生存率。对心室停搏的STEMI患者，血管加压素（40 IU）被认为是最合适的血管加压药。

后续治疗

尚无可靠的数据协助鉴别何种为预防STEMI发生持续性室性心动过速复发的最佳治疗措施。指南承认应谨慎的纠正电解质和酸碱平衡失调，并应用β受体阻滞剂阻止交感神经兴奋性的增加和预防缺血。

胺碘酮临床试验研究了仅在心跳骤停时弹丸注射胺碘酮。因此，在心律失常复发时，指南建议抗心律失常药物的应用不应超过6～24小时。

射血分数（EF）值的下降始终是评价STEMI患者是否为晚期室性心律失常高危人群的重要指标。然而，各个研究中用于评价左心室功能障碍严重到极高危的EF值并不一致。而且，STEMI后的EF并不一直稳定。因此，至少应在STEMI后1月后测量EF，再考虑是否安装植入性心律转复除颤器。

最后，2006年心律失常指南建议他汀类药物治疗对于冠心病患者降低血管事件的风险可能有益，并可能降低室性心律失常和心脏性猝死。

在这次采访中，Jamie B. Conti回顾了STEMI后早期心律失常的处理，包括具体的建议和针对这些患者处理原则随时间而发生的改变。

C. Richard Conti：我出席了路易斯安那州新奥尔良举行的AHA年会，和我一起的是Dr. Jamie Conti，我们正在讨论ST段抬高心肌梗死患者头24小时内心律失常的处理。

我的理解是心律失常的处理都是相同的，不论患者是在MI后的头24小时或第2个24小时。但指南对此有一些建议。指南是如何建议的？

Jamie Conti: 当我在年会上第一次被问及此问题时，我考虑：怎样告知与会者在这种情况下与心律失常的一般处理有何不同？我查阅了发表在《JACC》和《Circulation》上的2004年STEMI指南与2006年心律失常指南，主要作者是Elliott Antman。这些指南中有一部分针对STEMI 24小时内心律失常的处理。

C. Richard Conti：常规的建议如何？

Jamie Conti: 治疗急性心肌梗死时期发生的心律失常的重点是联合治疗。我们当然想治疗心律失常，但同时，我们应该重点处理原发病，即心肌梗死。因此，当我们在处理心律失常时，应给予患者血运重建治疗。

C. Richard Conti: 这是个好建议。具体的建议是什么？让我们以心室颤动为例。显然是先除颤，然后呢？

Jamie Conti: 是的，很显然先电除颤，接下来是开通血管，这是挽救患者的最有效措施。

C. Richard Conti:  当开通血管时发生心律失常如何处理，如加速性室性心律？需要处理吗？

版面编辑：国际循环