专    家：George L. Bakris， M.D.
采访者：Adolph M. Hutter， Jr.， M.D.， M.A.C.C.

>>> 摘要

多年以来，高血压指南都把血压（BP）数值作为惟一或主要的变量来决定是否需要治疗及其方式。最近几年，人们较多地强调心血管的全部风险因素并将其推广到高血压的诊治之中。这个观点基于绝大部分高血压患者有多种心血管风险因素的事实。鉴于很强的证据表明高血压与各种代谢的危险因素相互作用，总体危害大于单一因素的总和，专家目前推荐全面控制高血压的危险因素。

例如，来自欧洲心脏病学学会（ESC）的高血压新指南建议所有的高血压患者分级不仅要依靠BP级别，而且要考虑到基于危险因素、器官损害和原发病等的总体心血管危险。至于治疗方案的决定（起始药物治疗、治疗目标、低脂疗法及联合抗高血压治疗）均依靠基础危险因素水平。

通常，总危险表现为作为绝对危险因素的10年内发生一次心血管事件。然而，由于很强的年龄相关性，年轻的高血压患者即使具有其他危险因素，其绝对总心血管危险可能较低。对于年轻患者，新ESC指南强调治疗由定量相对危险因素等来决定，即其危险相对于整体人群的平均危险是增加的。如表1，强调了各组危险相对平均风险都较高。

>>> 高血压治疗的进展

2007年发表的一系列研究论文提供了高血压治疗的更多信息。例如，一个来自国际缓释维拉帕米-群多普利研究数据的事后分析，证实了内科医生为何在BP未被控制时，必须关注患者的每次就诊。Bakris和同事报道血压基线水平不能预测结局。然而，BP控制问题导致的内科就诊比例与平均随访收缩BP相关联，并且二者均与主要结局独立相关。而BP控制问题所致就诊比例增加，则相应的心血管事件风险将显著减少，这与基线特征以及平均治疗BP无关。甚至可进一步强调临床观察医生的重要性，当医生发现血压“控制较好”的患者，而客观证据常常提示事实并非如此。因此，临床惰性或许部分是缺乏患者BP解读意识。
Bakris 也是ACCOMPLISH试验的共同第一作者，该试验评估了对高危高血压患者应用单片复方制剂进行起始治疗的方法。97%的患者经过抗高血压药物治疗，其中仅有37%的患者BP被控制（<140/90 mm Hg）。一项10 704例随机患者的资料分析示，平均BP从随机时的145/80 mm Hg 下降到6个月时的132/74 mm Hg。

重要的是，ACCOMPLISH试验，BP控制率达到了73%，达到了迄今多国试验中最高的血压控制率。BP没有控制好的患者中，61%没有用最大剂量的药物，暗示控制率有增加的潜能。因此，尽管当前的指南推荐联合疗法仅适合高血压2级的患者，在这个试验中联合治疗对于1级和2级高血压是方便而又安全的方法。

>>> 特殊人群的血压控制

流行病学分析和随机临床试验已经证实了升高的血压对糖尿病患者的微血管和大血管病均为危险因素。因此，众多学者认为血压控制是糖尿病患者治疗中最关键的一个方面。2007年，美国心脏协会和美国糖尿病协会发表了一项关于糖尿病患者心血管疾病一级预防的科学声明，关于这些患者的血压控制，建议包括：

● 糖尿病患者应将收缩压控制在<130 mm Hg，舒张压控制在<80 mm Hg。
● 所有糖尿病合并高血压的患者药物治疗应包括ACEI或ARB。如果一类药物不能耐受，应该使用另一类药物替代。其他类的被证实的能减少糖尿病患者心血管疾病事件的药物（如b受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂，钙离子拮抗剂）应联合使用，以达到目标血压。
● 如果使用ACEI、ARB或利尿剂，应在开始3个月内监测肾功能与血钾水平。如果水平稳定，可在其后的每6个月随访一次。
● 达到目标血压通常需要多种药物治疗。
● 用了多种药物治疗却不能达到目标血压的患者应该被推荐给一位高血压专家治疗。

另一类特殊人群是肾脏疾病患者。心血管和肾脏疾病有许多共同危险因素；因此，保护肾脏功能或许也能同时保护心脏，反之，强调心血管危险因素或许也能保护肾脏。最近，欧洲高血压学会发布了一个共识，综述了肾脏和心血管危险因素及需进行处理的适应证。基于证据的一个重要结论是，如果已经有了肾脏损害和（或）心血管危险标志物，对于正常血压高值的患者干预治疗是很必要的。总之，作者强调，抗高血压治疗的门槛正在逐渐降低，同时早期干预高危进展中肾脏损害和心血管疾病的意识逐渐增长。

并且，对于肾脏疾病新的ESC高血压指南也给出了一些新建议。首先，肾脏损害标记物目录被扩大，包括内生肌酐清除率的Cockroft-Gault公式法或改良Diet肾小球滤过率公式法评估，因为这些评估指标更能精确指示肾脏疾病患者伴随的心血管危险因素。两种评估方法均有助于通过表面看起来尚正常的血清肌酐值检测出轻的肾功能损害。其次，微量白蛋白尿目前被考虑为器官损害的一个主要成分，因其检测简便而且相对经济。

b受体阻滞剂被广泛用于治疗高血压已有30余年，目前在许多指南中，仍然被推荐为一线治疗药物。最近荟萃分析表明，没有并发症的高血压患者中，相比其他抗高血压药物，使用b受体阻滞剂的一线疗法有增加的卒中危险，特别是老年患者，在全因死亡率和心血管致残率/致死率等终点均无获益。最近一期《美国心脏病学学会杂志》出版了一篇对此证据的重要综述。

对于没有并发症的高血压患者，作者发现缺乏数据或证据去支持b受体阻滞剂单药治疗或作为一线药物。考虑到增加卒中的危险，它们的伪抗高血压作用（不能降低中心动脉压）和对于逆转终末靶器官功能像左心室肥厚和内皮功能紊乱的无效，以及众多不良反应，作者总结指出b受体阻滞剂的风险获益比不适于该适应证。然而对于各种抗高血压药物不能控制的高血压，和有并发症的高血压，b受体阻滞剂是否应该被考虑选用？

最后，全球高血压患病率继续上升，而大部分接受药物治疗的患者没有达到目标。最近，9个国家的保健机构代表回顾了有效血压控制的障碍并提出解决措施。Bakris等总结道迎接高血压的全球挑战需要不同机构的参与支持，包括患者、卫生工作者、工业、媒体、健康教育者、健康策划者和政府。

并且，这个团队局限要求专业卫生工作者去提高血压达标率。该团队确定了5个核心措施，从业者应该严格执行且通过卫生系统传播到全球：（1）检测和预防高血压；（2）评价总体心血管危险因素；（3）和患者建立积极伙伴关系；（4）治疗血压达标；（5）创造一个支持性的环境。作者总结道这些行动应该遵循当前的临床指南而行。随着细节的完成去适合不同经济和文化背景。

在此次访谈中，美国心脏病学学会会员George Bakris、Prakash C.和 Deedwania综述了关于血压的评价与处理临床建议，包括临床实践中特殊人群的药物治疗建议。

指南：

Mancia G， De Backer G， Dominiczak A， et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-536.

Chobanian AV， Bakris GL， Black HR， et al. Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation， and Treatment of High Blood Pressure. National Heart， Lung， and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-72.