基本资料　患者男，47岁，因“间有胸闷3月余”入院。既往有吸烟史，少量饮酒，无高血压和糖尿病病史。入院时心电图检查提示II、III、avF及V1-5导联ST段轻度压低0.5 mv，T波低平或倒置。超声检测提示轻度脂肪肝。血脂分析：总胆固醇（TC，11.25 mmol/L）、甘油三酯（TG，2.57 mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，8.06 mmol/L）及超敏C反应蛋白（hs-CRP，10.20 mg/L）水平均明显升高。肝、肾功能及血糖基本正常。患者诊断为冠心病，不稳定性心绞痛及高脂血症。
    治疗经过及分析　由于患者存在急性冠状动脉综合征（ACS），给予PCI治疗。术后在生活方式调整基础上给予抗血小板治疗，预防血栓形成。先后给予辛伐他汀40 mg/d 3个月、阿托伐他汀20 mg/d 3个月、阿托伐他汀40 mg/d 5个月、阿托伐他汀40 mg/d联合依折麦布3个月治疗，降低LDL-C及TG的效果均不理想。继续提高阿托伐他汀的剂量至80 mg/d后，肝功能检查显示肝损害，谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）水平明显升高至105 IU/L及81 IU/L，遂将阿托伐他汀减量至40 mg/d，仍联合依折麦布治疗，1年后TC、TG及LDL-C未降至理想水平，ALT及AST水平仍高于正常，之后调整为氟伐他汀缓释片联合依折麦布治疗（图1）。
    刘建平教授报告说，氟伐他汀缓释剂上市后，考虑到其具有如下明显优势：缓释效应能够减少系统暴露，进而降低全身不良反应；独特的药代动力学特点使其不易与其他药物发生相互作用，安全性更高；氟伐他汀缓释剂III期临床研究显示其降脂疗效突破了“6%原则”，与氟伐他汀速释胶囊40 mg/d相比，服用缓释剂患者的LDL-C水平明显降低（-38% vs. -27%）；服用氟伐他汀缓释剂4周后，40%的患者LDL-C降幅≥40%，能够满足大部分患者的达标要求。将该患者的治疗方案调整为氟伐他汀缓释片联合依折麦布治疗，2月后 LDL-C （5.11 mmol/L vs. 5.26 mmol/L）及 TC（7.35 mmol/L vs. 7.52 mmol/L）较前明显降低，TG降至正常（1.40 mmol/L vs. 2.03 mmol/L），ALT及AST未再次升高。7个月后，LDL-C及 TC分别继续降低至4.73 mmol/L、6.95 mmol/L（对患者家庭成员进行检查后怀疑其患有家族性高胆固醇血症，因此其TC水平一直未能降至正常范围内）。
    评论　该患者危险分层属于极高危，其调脂目标为LDL-C 70 mg/dl或80 mg/dl。辛伐他汀和阿托伐他汀单药治疗效果不理想，联合依折麦布并增加阿托伐他汀剂量后却出现了肝损害。改用氟伐他汀缓释剂联用依折麦布后，患者的LDL-C及TG水平基本降至正常，HDL-C水平明显升高，AST及ALT未再次增高。该病例说明，对于极高危患者，氟伐他汀缓释剂调脂更有效，同时具有良好的安全性。

    基本资料　患者男，59岁，因“气促伴双下肢浮肿1周”入院。患者既往有糖尿病病史10年，高血压病史5年，吸烟史30年。入院查体发现患者颈静脉充盈、心率100 次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿。患者之前的治疗方案为在降压、降糖、抗血小板治疗基础上应用来适可速释胶囊40 mg qn调节血脂。血脂分析显示：LDL-C 2.55 mmol/L，TG 1.75 mmol/L，HDL-C 0.75 mmol/L。心电图显示V4-6 ST段压低0.05~0.1 mv，T波倒置。患者诊断为冠心病（缺血性心肌病型）。

    治疗经过及分析　邓来明教授指出根据最新的美国2011 ADA指南的推荐，该患者的调脂目标为：LDL-C <1.8 mmol/L或较基线下降30%~40%，TG <1.7 mmol/L，HDL>1.0 mmol/L。即患者需要降低LDL-C及TG，升高HDL-C。UKPDS研究显示，LDL-C和HDL-C是糖尿病患者发生冠心病最强的危险因素，结合糖尿病患者小而致密的LDL-C（sdLDL-C）水平升高的特点，该患者需要选用能够全面调节血脂谱的他汀。氟伐他汀缓释片III期临床研究汇总分析显示氟伐他汀缓释片的调脂疗效突破“6%”原则，治疗4周后，40%的患者LDL-C的降幅≥40%，HDL-C升高幅度最高达21%，降低TG最高达31%。此外，研究显示其降低sdLDL-C的作用显著优于辛伐他汀治疗组（图2）。对于糖尿病患者，只有氟伐他汀和阿托伐他汀显示出改变LDL-C亚组分的作用，而PROBE研究显示氟伐他汀缓释片升高HDL-C的作用优于阿托伐他汀。且与氟伐他汀速释胶囊相比，缓释片能显著提高HDL-C的水平（图3）。安全性方面，氟伐他汀经肾脏排泄<6%，轻中度肾功能不全患者均可安全使用，而氟伐他汀缓释剂型的特点使其与40 mg速释片的安全性接近。综合上述因素考虑，氟伐他汀缓释片是该患者的最佳选择。3个月后随访，患者的TG、HDL-C分别为1.5 mmol/L，1.65 mmol/L，已达到指南推荐的目标，LDL-C水平较前明显降低至2.06 mmol/L。