内容摘要速递
甘油三酯（TG）水平与主要心血管事件（MACE）发生仍有争议
OO研究显示阿利西尤单抗降低LDL-C和Lp(a)， 降低MACE和全因死亡
阿利西尤单抗降低TG
MACE风险降低仍得益于LDL-C降低
接受最大耐受剂量他汀治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，甘油三酯（TG）水平是否与主要心血管事件（MACE）发生存在独立相关性仍有争议。阿利西尤单抗在ODYSSEY OUTCOMES等临床研究中，除显著降低LDL-C外还可一定程度上降低脂蛋白（a）水平和TG，而其对TG的作用与阿利西尤单抗的心血管保护和全因死亡获益的关系，尚有待进一步分析证实。
在近期的美国心脏协会（AHA）科学会议上，ODYSSEY OUTCOMES研究预设的患者TG水平亚组分析结果公布，该分析评估了入组患者基线TG水平或治疗期间（至治疗后4个月）变化情况与MACE发生存在独立相关性[1]。
ODYSSEY OUTCOMES研究是一项国际多中心、随机、双盲临床III期试验，纳入18924例在过去12个月内发生ACS，且接受最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍≥70 mg/dl（1.8 mmol/L）的患者[或非高密度脂蛋白（non-HDL-C）≥100 mg/dl（2.6 mmol/L），或载脂蛋白B≥80 mg/dl]，患者按1:1比例随机分入阿利西尤单抗组或安慰剂组，平均随访时间33个月。
研究主要终点为包括冠心病死亡，非致死性心肌梗死，致死或非致死性缺血性卒中，不稳定心绞痛需要住院的MACE。阿利西尤单抗组患者的MACE总体发生风险较安慰剂组下降15%（HR=0.85， P<0.001）（图1），并与全因死亡风险下降15%（HR=0.85）有关（图2），提示阿利西尤单抗治疗可带来MACE和全因死亡获益，患者治疗12个月时的LDL-C较基线降低61%[2]。
图1. 阿利西尤单抗显著改善近期ACS患者MACE风险
图2. 阿利西尤单抗是目前唯一观察到全因死亡下降相关的PCSK9i
本次预设分析数据显示，ODYSSEY OUTCOMES研究中患者中位TG水平为129 mg/dl，其中11 437例患者基线TG<150 mg/dl，7085例患者基线TG≥150 mg/dl，基线TG≥150 mg/dl的患者合并糖尿病、高血压的比例显著更高（P≤0.05），应用Cox风险模型对基线变量进行矫正后分析。针对对照组的分析显示，在最大耐受剂量他汀类治疗后的近期ACS患者中，基线TG水平是MACE的独立预测因子。与基线平均水平（129 mg/dl）相比，基线TG在190 mg/dl以上患者的风险相对更高（图3）。
图3. 基线TG水平与MACE风险的相关性
比较4个月时中位空腹TG降幅，阿利西尤单抗组较基线下降17.6%，安慰剂组较基线下降0.6%，降幅显著大于安慰剂组（P<0.001）（图4），且在随访的48月内仍维持较安慰剂组更低的空腹TG水平（图5）。但患者基线TG水平（≥150 mg/dl或＜150 mg/dl）与LDL-C降幅无明显关联。阿利西尤单抗治疗可显著且持续降低患者TG水平，但阿利西尤单抗治疗组的MACE风险的降低与TG变化无明显关联（图6）。
图4. 第4个月时，空腹TG的变化
图5. 随访48个月的TG变化
图6. TG水平与MACE风险的相关性
与降低LDL-C就能带来心血管获益相比，降低TG水平对ACS患者的获益尚不明确，2019年一项纳入49项研究（含他汀或非他汀治疗），共计超过37万名受试者的Meta分析[3]显示，TG每降低40 mg/dl与主要心血管事件风险下降8%有关（RR=0.92），但仅有使用ω-3脂肪酸的REDUCE-IT研究中[4]，TG下降带来较明显的心血管获益，移除该研究后RR=0.96，降低TG水平的获益尚有待后续临床研究证实。2019年ESC/EAS血脂异常管理指南指出，餐后TG>150 mg/dl与心血管风险上升有关，对TG>200 mg/dl以上的患者，降低心血管风险的一线治疗选择为他汀类药物[5]。
ODYSSEY OUTCOMES研究证实，阿利西尤单抗显著降低LDL-C水平62.7%，同时显著降低TG水平17.6%。但其心血管保护作用及全因死亡获益仍主要与降低LDL-C有关。
参考文献：
[1] Zahger D， et al. Circulation. 2020，142(Suppl_3): A15281.
[2] Schwartz GG， et al， N Engl J Med. 2018，379(22):2097-2107.
[3] Marston NA， et al. Circulation. 2019;140(16):1308-1317.
[4] Bhatt DL， et al. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22.
[5] Mach F， et al. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
专家简介
黎励文 主任 医学博士，主任医师，硕士生导师，南方医科大学兼职教授，广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三区行政主任，心衰中心主任，FACC，FESC。
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委兼女性心衰学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委，广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员，广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长，广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委，广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主委，广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会副主委，广东省医院协会血栓与栓塞性疾病防治管理专业委员会副主委，广东省中医药学会心力衰竭专业委员会第一届委员会副主委。
《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《中华心血管病杂志》《岭南心血管病杂志》等审稿专家。
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