宽QRS心动过速是常见的心律失常，涉及室性心动过速及室上性心动过速两种类型。在临床实践中我们应如何实现对室性心动过速及室上性心动过速的快速识别与诊断？两种宽QRS心动过速各有哪些特征尤其是心电图特征表现？哪些蛛丝马迹有助于对二者鉴别诊断？2014年8月举行的东北、华北心血管病学术大会上，内蒙古医科大学附属医院的黄知春教授就如何对宽QRS心动过速进行诊断及鉴别诊断作了精彩讲座和专业指导。

　　宽QRS心动过速概述

　　宽QRS心动过速指的是QRS时限大于120 ms的心动过速，可分为室性心动过速与室上性心动过速，可伴有室内差异性传导、束支传导阻滞或预激房室旁路前传。临床资料可为我们诊断该病提供第一手的资料，如患者有无器质性心脏病史，临床发作时伴有血液动力学障碍的表现，心室率相对较慢<200次/分，听诊时第一或第二心音强度有变化伴大炮音，增强迷走神经张力能终止发作，采用快速静注ATP有反应，有助于该病的诊断。

　　室性心动过速的诊断

　　病史资料能提供有价的线索。其中存在心肌梗死和心力衰竭对室性心动过速的诊断价值较大。室性心动过速的确诊还需依据心电图是否存在房室分离、心室夺获、室性融合波、无人区电轴及其QRS形态进行。其中房室分离诊断室性心动过速的敏感性较差，但具有较强的特异性；心室夺获及室性融合波对室性心动过速的诊断具有重要意义；无人区电轴（QRS电轴位于-90~-180度之间）诊断室性心动过速的特异性高达100%。此外，胸前导联的同向性，尤其是负向同向性对室性心动过速诊断的敏感性虽仅20%，但特异性高达90%以上；而胸前导联正向同向性的室QRS心动过速中绝大多数是室性心动过速，但也有部分由预激房室旁路前传所致。

　　AVR导联的QRS波形对室性心动过速的鉴别诊断有着非常重要的价值。众所周知，心脏除极是由右上至左下，而AVR导联的向量方向与心脏除极方向相背离，并不在一个方向上。因此，正常情况下，AVR导联的主波及P波均应该是向下的。在宽QRS心动过速时发现AVR导联呈高R型则常提示激动的起源点位于心尖部左室下壁、基底部或侧壁，即初始QRS波为大R型则提示为室性心动过速；初始QRS波为r波或q波但时限>40 ms或主波负向时前支有明显顿挫或VA/VT比值≤1也提示室性心动过速。此外，左束支阻滞图形伴有QRS波宽>0.14s、V1导联呈单向或双峰波、V6导联R/S<1则提示室性心动过速；右束支传导阻滞图形伴QRS波宽>0.16s、V1导联R波>30 ms、V6导联出现Q波、QRS波起点至S波低部>60 ms、V1或V2导联S波下降支出现切迹或电轴右偏提示室性心动过速。

　　室上性心动过速的诊断及其与室性心动过速的鉴别诊断

　　目前临床上主要根据Brugada流程图的四步法对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断。室上性心动过速的心电图以宽QRS波前后有相关P波、窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激、伴随束支阻滞图形为特征。刺激迷走神经的方法可使室上性心动过速终止或减慢，有助于室上性心动过速的诊断。而室性心动过速与室上性心动过速伴旁路前传的鉴别诊断则主要根据Antunes三步法来进行。另外，加作特殊导联及食管导联以明确P波也是诊断室上性心动过速的关键和重要步骤；药物试验及心内电生理检查也有助于对室上性心动过速进行鉴别诊断。