法国-巴黎当地时间5月21~24日，2019年欧洲血运重建大会（EuroPCR）盛大召开。在全球顶级心血管介入会议EuroPCR上，由欧洲经皮心血管治疗介入学会（EAPCI）组织撰写的腔内影像临床应用专家共识（第二部分）正式发布，全文已同步在线发表于《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）。
材料提供者：贾海波 于波 哈尔滨医科大学附属第二医院
法国-巴黎当地时间5月21~24日，2019年欧洲血运重建大会（EuroPCR）盛大召开。在全球顶级心血管介入会议EuroPCR上，由欧洲经皮心血管治疗介入学会（EAPCI）组织撰写的腔内影像临床应用专家共识（第二部分）正式发布，全文已同步在线发表于《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）。本次共识共由全球15个国家20位专家参与编写。哈医大二院于波教授团队作为中国唯一受邀单位参与本次共识的编写，这也是于波教授团队连续二次参与该国际共识的撰写。
哈尔滨医科大学附属第二医院 于波教授
共识文件的第一部分主要是关于冠状动脉内（IC）影像学指导和优化PCI以及在认识支架失败机制中的重要作用，已于2018年的EuroPCR大会公布并发表在《欧洲心脏杂志》上，正是这部共识的公布，在随后发表的《2018 ESC心肌血运重建指南》中，将光学相干断层扫描（OCT）优化支架置入的推荐级别提高到IIa。本次公布的专家共识文件的第二部分主要是关于IC影像学在明确血管造影评估模糊的病变、描述冠状动脉疾病严重程度、指导严重病变的决策制定等方面所发挥的重要作用。相信，随着本次共识的公布，OCT和血管内超声（IVUS）在新的指南推荐中会有进一步提升。
图1. 共识在PCR大会的主会场发布
图2. 共识第二部分内容同步在线发布于《欧洲心脏杂志》
本共识文件是EAPCI组织的专家组对冠状动脉内成像[包括IVUS、OCT和近红外光谱(NIRS)-IVUS]临床应用意见的第二部分。共识重点阐述三个目前亟待解决的临床热点问题：
一． 腔内影像在急性冠状动脉综合征（ACS）中的应用
1、罪犯病变的识别和治疗策略的指导
这部分内容作为本次共识开篇内容充分体现其重要性，冠状动脉造影作为目前诊断ACS的“金标准”，因其二维成像的局限性，可能缺失重要的病变特征信息。腔内影像学凭借其高分辨率的全息实时成像，可实现对罪犯病变的准确甄别，病变特征的识别，为PCI精准化治疗奠定坚实基础。尤其是OCT技术，通过其极高的分辨率（10-15）对ACS发病机制可实现在体精准诊断和治疗策略的指导。
值得关注的是，哈医大二院于波院长团队开展的EROSION系列研究成果（从诊断到预测，再到治疗）被写入本次专家共识，并作为OCT在体诊断ACS发病机制和指导治疗策略的重要循证医学证据。
◆ 1）斑块侵蚀的OCT诊断标准：a. 明确的斑块侵蚀（definite plaque erosion）——纤维帽完整，白色血栓，斑块以纤维成分为主；b. 可能的斑块侵蚀（probable plaque erosion——无血栓，血管内膜不规则，或大量血栓，但血栓附近斑块无TCFA或浅表钙化。
◆ 2）斑块侵蚀的预警体系：女性年龄<50岁，吸烟，无传统冠心病危险因素，近血管分叉处。
◆ 3）斑块侵蚀的治疗：由斑块侵蚀导致的ACS患者，在血流恢复后，如果罪犯病变为非阻塞性（<70%）病变，推荐行药物保守治疗，如病变为阻塞性病变，推荐行PCI治疗。
图3. 斑块侵蚀是ACS重要的致病机制
图4. 基于EROSION研究成果，共识推荐非阻塞性斑块侵蚀可采取保守治疗策略
图5. 腔内影像学指导ACS患者诊断和治疗的流程图
Box1 腔内影像学在ACS诊断和治疗中的应用指征和临床价值
2、腔内影像学易损斑块和高危人群风险分层
易损斑块是指不稳定、易于形成血栓和突然破裂而导致急性心血管事件的斑块，而血管内成像能在体内评估斑块的组成和负荷，识别与易损性增加相关的斑块特征。许多组织学成像验证研究已检验不同侵入性成像模式的有效性，并强调这些技术在评估斑块负担、形态学和生物学方面的优势和局限性。同时，一些前瞻性的大规模临床研究已评估血管内成像在识别易受损斑块和有心血管风险的患者中的潜在价值。且有多项大规模临床循证学证据表明，血管内成像在运用于风险分层领域上，有其独特不可替代的优势。
Box 2 腔内影像学对易损斑块的识别和危险分层
二、腔内影像学对造影模糊病变的判断
尽管，冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最常用的手段，但对于斑块负荷，钙化病变，血栓性病变，严重扭曲病变以及血管结构异常如瘤样扩张的病变，造影上往往表现为模糊影像，腔内影像可对这部分病变的识别提供更多有价值的信息。
图6. 血管内成像在非动脉粥样硬化ACS描述中的作用
三、腔内影响学对临界病变的判断
IVUS评价左主干狭窄（LMS）有助于凸显功能学评估的意义，最小管腔面积（MLA）＜4.5 mm2需考虑再次血运重建；MLA＞6 mm2则支持保守的最佳药物治疗（OMT），MLA处于两者间则需考虑进行功能学评估。
图7. 根据最小管腔面积评估左主干病变流程图
BOX3成像在评估病变中的重要性作用共识建议
承接共识第一部共识，腔内影像学共识第二部在同样注重解决临床问题的同时，重点阐述腔内影像学在临床实际中的应用价值，优化患者的个体化精准治疗策略。本共识评估现有血管内影像临床应用指征的证据，并基于现阶段最佳实践，为冠状动脉介入医生提供关于IVUS，OCT和NIRS-IVUS临床应用指征、各自的优势和潜在局限性的指南。
专家简介
于波，二级教授、主任医师、博士生导师，FACC。现任哈医大二院心血管病医院院长兼心内科主任，哈医大二院内科学教研室主任。中华医学会心血管病分会副主委兼合作工作委员会主任、中国医师协会心血管医师分会副会长、中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会主任委员、中国医师协会肿瘤心脏病学专业委员会主任委员、中国胸痛中心区域认证办公室主任；心肌缺血教育部重点实验室主任；黑龙江省心血管学会主任委员。任Circulation Journal，《中国介入心脏病学杂志》，JACC cardiovascular intervention（中文版）副主编及十余部专业期刊杂志编委。
作为首席科学家牵头“十三五”国家重大慢病重点专项项目一项；主持国家自然科学基金课题6项，其中重大仪器研发项目和重点项目各1项。发表文章338篇，其中，SCI收录153篇，累计影响因子大于650分，发表大于10分文章9篇，最高影响因子23.425。主编领域内专著2部，牵头及参与行业内指南、共识制定10项。荣获第八届“中国医师奖”，获华夏医学科技奖一等奖1项，中华医学科技奖一等奖1项，省部级奖励7项；发明专利6项，申请实用新型专利5项。
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