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急诊室遇见急性心衰的30天后，发生了什么？

作者:国际循环网日期:2021/1/7 15:37:20

急性心力衰竭（心衰）是一组多种病因引起的急性临床综合征，要求在发作后立即启动救治流程，减少患者因急性心衰导致的死亡风险增加。

　　急性心力衰竭（心衰）是一组多种病因引起的急性临床综合征，要求在发作后立即启动救治流程，减少患者因急性心衰导致的死亡风险增加。许多患者到达急诊室就诊即因急性症状发作，常表现为严重程度不一的急性呼吸困难。因此急性心衰的诊断和治疗对所有临床医生来说都是一个巨大挑战，不仅需要娴熟的临床技能和丰富临床经验，也需要医疗团队的共同协作。

　　《国心力衰竭诊断和治疗指南2018》详细介绍了急性心衰处理流程；欧洲的《急性心力衰竭入院前及院内早期管理的建议》指出一旦进入急诊科/CCU/ICU，应立即开始体检、临床评估及治疗；美国的心力衰竭管理指南重点也是急性心衰的处理。然而目前各国有关急性心衰的指南中，大部分治疗决策缺乏足够的循证医学证据，主要来源于专家推荐意见。

　　由于急性心衰早期处理的临床指南在急诊室环境下的治疗处理仅基于中等水平的证据，因此人们对指南依从性较低。索邦大学Yonathan Freund团队基于此背景，开展了一项随机临床试验ELISABETH，探讨关于急诊室综合护理对老年急性心衰患者30天出院和生存的影响，并发表于《美国医学会杂志（JAMA）》。

　　研究组自2018年12月至2019年9月在法国15个急诊室对503例≥75岁、诊断为急性心衰的患者进行了一项阶梯式楔形聚类随机试验，并随访30日。患者随机分组，其中200例接受干预治疗，包括早期静脉注射硝酸盐，处理诱发因素如急性冠脉综合征、感染或心房颤动，静脉注射中等剂量利尿剂；对照组(n=303)由急诊医生确定护理方案（如图1）。

图1.Visual Abstract

　　主要终点是30天出院存活天数。次要终点包括30天全因死亡率、30天心血管死亡率、非计划再入院、住院时间和肾脏损害。

　　503例患者中位年龄为87岁，其中女性占59%，共有502例接受了分析。实验组患者在最初4小时内静脉注射硝酸盐的中位数为27.0 mg，显著高于对照组（4.0 mg）。实验组因诱发因素而接受治疗的患者占58.8%，显著高于对照组31.9%。两组在30天时的平均存活出院天数均为19天，无统计学差异。在30天时，实验组和对照组的死亡率、心血管死亡率、计划外再入院率、住院时间中位数和肾脏损害率亦均无显著差异（图2）。

图2.实验终点

　　结果表明，对于老年急性心衰患者，急诊室进行基于指南的综合护理，与常规护理相比，在30天存活出院天数方面并无显著优势。需要进一步的研究来确定老年患者急性心衰的有效治疗方法。

　　温馨提示

　　急性心力衰竭的预防应关注两方面：

　　（一）病因预防：对于伴基础心脏病变的急性心衰患者，应针对原发疾病进行积极有效的预防、治疗和康复。如高血压、冠心病、肾动脉狭窄所导致的急性左心衰，建议积极控制血压、治疗冠心病及肾动脉狭窄，预防急性左心衰的发生；

　　（二）定期随访：急性心衰病情稳定后的2-3个月，是反复发作的高风险时期，因此患者病情稳定后仍需要监测，每天评估心衰相关症状、容量负荷、治疗的不良反应。根据心衰的病因、诱因、合并症，调整治疗方案。注意避免再次诱发急性心衰，对各种可能的诱因要及早控制。

　　图片

　　参考文献

　　[1]Freund Y， Cachanado M， Delannoy Q， et al. Effect of an Emergency Department Care Bundle on 30-Day Hospital Discharge and Survival Among Elderly Patients With Acute Heart Failure: The ELISABETH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(19):1948-1956. doi:10.1001/jama.2020.19378

　　[2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018，46(10):760-789.

版面编辑：张冉责任编辑:刘超颖