患者55岁，女性，因前壁心肌梗死（MI）收入CCU（图1）。胸痛发作后1小时45分钟后行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗显示左前降支中段闭塞。经胸超声心动图（TTE）显示左室射血分数（LVEF）降低（30%），前壁和间隔壁以及所有心尖节段无运动（图2A）。住院期间并发心力衰竭（Killip-Kimball Ⅱ级）和发作性心包炎，给予速尿和乙酰水杨酸1000 mg/8 h治疗。4天后病情稳定出院（图3），继续服用乙酰水杨酸、替卡格雷90 mg每日2次，雷米普利2.5 mg、比索洛尔5 mg、依伐他汀5 mg每日2次，呋塞米40 mg每日2次，螺内酯25 mg、阿托伐他汀+依折麦布 20 mg+10 mg。

 

    图1. 第一次心电图显示V2-V6导联ST段抬高

 

    图2. 心尖四腔切面超声心动图：(A) 第3天，(B) 第10天，(C) 第19天，(D) 第27天

 

    图3. 出院时心电图

 

    出院后两天，患者因心衰症状恶化和胸膜性胸痛复发而再次入院。TTE显示心尖血栓及少量心包积液，积液最大深度7 mm（图2B）。给予华法林抗凝，同时进行双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）。17天后患者病情稳定出院。出院时TTE显示左室扩张和功能障碍加重（指数容积85 ml/m2，左室射血分数28%），心尖室壁瘤伴组织化血栓，以及少量心包积液（后8 mm，前7 mm）（图2C）。

 

    一周后，患者于门诊重新评估心功能为NYHA Ⅲ级。

 

    患者既往有高血压病史和吸烟习惯。

 

 

    对于心肌梗死后出现心衰症状的患者，鉴别诊断应包括考虑治疗未优化或依从性差、机械性并发症、不良重塑和其他心衰失代偿因素（如肺血栓栓塞、感染）。

 

    患者自诉服药依从性良好，无其他失代偿因素。TTE显示左室容积显著增加（指数容积102 ml/m2），收缩功能进一步下降（LVEF 21%），心包有少量积液。心尖四腔视图发现一个线性结构（42 mm×5 mm）附着在前外侧壁和间隔壁心尖段的心内膜边缘，性质不明。心尖段运动障碍，壁很薄，可能与室壁瘤或假性室壁瘤相对应（图2D）。

 

    患者进一步接受了心脏磁共振（CMR）成像检查，显示广泛的前壁心肌坏死和严重的左室收缩功能下降（LVEF 25%），室间隔中远段移行处破裂（与右心室无明显连接），心尖部有巨大的假性室壁瘤。此外，中隔的中远段呈现明显的心内膜下低信号中心区，提示微血管阻塞（图4和5）。

 

    图4. 心脏磁共振

 

    图5. 心脏磁共振钆对比剂延迟强化

 

 

    经小组讨论，由于不可预测破裂和潜在并发症，决定紧急进行心脏手术。然而，手术探查显示间隔和游离壁完整，不符合术前诊断的假性室壁瘤。病人接受了室壁瘤切除术，没有进一步的并发症。组织学检查证实存在明显纤维化的薄心肌壁和最近的壁血栓，符合室壁瘤的诊断。

 

    患者出院后病情稳定，仍在心内科门诊继续随访，心功能为NYHA Ⅱ级。

 

 

    室壁瘤是指病变区室壁变薄向外膨出，而假性室壁瘤则是心肌破裂形成的包裹性血肿，二者均可为急性心肌梗死并发症，尤其是在广泛心肌梗死和晚期患者中。由于经皮再灌注治疗的广泛应用，其发病率已大大降低。与真正的室壁瘤相比，假性室壁瘤需要紧急手术治疗，因其仅有心包层包裹，更容易进行性生长和破裂。

 

    临床上，真性室壁瘤和假性室壁瘤的鉴别诊断具有挑战性，多模态心脏成像常常是建立正确诊断和指导患者治疗的必要手段。然而，这些影像学技术也存在一定的局限性和误诊率，但只有在外科探查和组织学检查中才能找到明确的诊断。

 

    此例患者在胸痛发作后2小时内接受直接经皮冠状动脉介入治疗并完成血运重建。因其1个月后仍然有症状，反复超声心动图检查到一个图像提示假性室壁瘤。该病例强调了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后可能发生的左心室快速重构以及进行早期和定期超声心动图评估的重要性，特别是对于仍有症状和严重左室功能障碍的患者。

 

    此外，心肌破裂和假性室壁瘤甚至可能在心梗数周后发生。患者在经过几个小时的演变后完全血运重建，其不良重塑的机制仍有待解释，但冠状动脉微血管阻塞（CMVO）可能起着重要作用。CMVO已被证明与无再流现象相关，并对血管重建型ST段抬高型心肌梗死的预后产生不利影响，即使是彻底和及时的血运重建。值得注意的是，该病例的CMR显示出与CMVO一致的结果。

 

    假性室壁瘤很少形成于左室心尖段，而多见于后壁和下壁。事实上，前心尖位置更常见真性室壁瘤。CMR提供了无创的高空间分辨率和良好的组织特征。尽管这两种类型的室壁瘤在室壁瘤囊壁均显示晚期钆强化，但心包强化信号在假性室壁瘤中更为常见。该患者术前诊断为假性室壁瘤，并经CMR影像证实，但手术所见为左心室真性室壁瘤。当然，真性室壁瘤也可以考虑手术来缓解心衰症状，比如本例患者，手术干预1年后心功能仍为NYHA Ⅱ级。

 

    总 结

 

    左心室室壁瘤或假性室壁瘤的鉴别诊断是困难的，但是必要的，因为二者需要不同的治疗方法。CMR和其他影像学检查在鉴别诊断中非常有用。然而，这个病例显示，即使在高空间分辨率成像模式取得重大进展的情况下，术后评估组织层仍然是诊断的金标准 。

 

    参考文献：

 

    Raquel Menezes Fernandes，Teresa Mota，Pedro Azevedo，et al.Giant Left Ventricular (Pseudo?) Aneurysm Complicating Anterior Myocardial Infarction.J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021 Feb， 3 (2) 334–338