前言 慢性心力衰竭（CHF）是各种心血管疾病心功能失代偿的临床综合征，其患病率正在世界范围内增长。心力衰竭（心衰）患者预后差，若原发病不能纠正，诊断后4年内约1/2患者死亡。近20余年CHF治疗的理论和措施发生了很大变化，从单纯纠正血流动力学异常，转变为改善衰竭心肌的生物学性质，即从短期血流动力学/药理学措施转变为长期修复性策略。 循证医学研究认为CHF的标准治疗药物是利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和洋地黄类药物，而2005年美国心脏病学会（ACC）/羡国心脏协会（AHA）指南中洋地黄已被列为选择性应用。

合理应用利尿剂是基础

利尿剂是惟一可满意控制心衰液体潴留的药物，可更快改善症状。重度心衰时首选襻利尿剂，它可以增加滤过钠分泌20%~25%，增加自由水清除；而噻嗪类利尿剂仅增加滤过钠分泌5%~10%，并且在肾功能损害的患者无效。但在高血压心衰时推荐使用噻嗪类，因其有持续降压作用。

利尿剂不能增加心输出量，而且激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统。对于C、D期心衰，利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联用。利尿剂不应无限期使用，水钠潴留消除即可停用。

ACEI是首选药物和基石

ACEI应尽早应用于所有阶段的CHF患者，包括无症状的左室收缩功能异常患者。ACEI能够减轻症状，降低死亡风险16%~28%。这些获益存在于轻度、中度或重度心衰的有或无冠心病的患者，而且症状越明显，其疗效越突出。在应用ACEI之前和过程中，须确保患者应用了恰当剂量的利尿剂；ACEI通常和β受体阻滞剂合用。85%~90%的患者能够耐受ACEI治疗，起始宜采用小剂量，随后逐渐加量。如果不能耐受目标剂量，可用中等的合适剂量，并长期维持，突然撤药可能导致病情恶化。

β受体阻滞剂使用范围扩大

β受体阻滞剂可应用在所有左室射血分数（LVEF）低下的心衰患者，除非有禁忌证，均应尽早使用。即使患者无明显症状，β受体阻滞剂也可延缓疾病进展和减少猝死。起始宜采用非常小的剂量，随后逐渐增加，滴定至最大耐受量，长期使用。心功能改善常需3个月以上。剂量较大时应避免突然停药，久用者减量比突然停药安全。

ARB和醛固酮拮抗剂地位提高

ARB　根据VALIANT等临床试验，指南将“心肌梗死后射血分数降低，不能耐受ACEI的患者应使用ARB”定为I类建议。并指出“在CHF治疗中，ACEI仍是抑制RAAS的首选，但ARB是合理替代物”。

醛固酮拮抗剂　近年主张把醛固酮拮抗剂列为一种独立类型抗心衰药物，而非单纯保钾利尿剂，且主张与ACEI合用。RALES试验显示口服螺内酯20~50 mg/d，总病死率和心衰恶化住院率分别降低30%和35%。

醛固酮拮抗剂治疗心衰的可能机制是：⑴心肌组织中有大量醛固酮受体，介导心肌重塑；⑵心衰时交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，醛固酮增加；⑶长期应用ACEI的心衰患者，可能出现醛固酮“逃逸”。拮抗醛固酮，可减轻心脏血管重塑，改善内皮功能，抑制ACE，维持血钾、镁，降低恶性心律失常发生率。

重新评估洋地黄的治疗价值

收缩性心衰使用洋地黄，目的在于改善症状，提高生活质量，同时提高重度心衰患者对β受体阻滞剂的耐受程度，但不能降低死亡率，不主张早期和常规应用，也应避免无限期应用。对于缺血性心脏病、高血压心脏病等引起的CHF，尤其是伴有心房颤动、快速心室率的患者，洋地黄效果较好；而对于扩张型心肌病、心肌炎的心衰患者效果欠佳。单纯舒张功能不全者，洋地黄有害。

冠心病心衰患者心绞痛的药物治疗和血运重建

指南明确建议，对冠心病心衰患者心绞痛的治疗，首选硝酸酯类和β受体阻滞剂。在应用利尿剂充分控制液体潴留，降低心室容积和室内压后，这两种药物联用才能达到最佳疗效。亦有报告在CHF合并高血压患者可应用氨氯地平。

指南强烈建议对有心绞痛的心衰患者采用血运重建治疗。可挽救缺血但仍存活的心肌（顿抑心肌和冬眠心肌），使其恢复或部分恢复收缩功能从而改善预后。应正视严重心功能不全会增加血运重建风险，无论冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI），降低疾病本身危险性的获益均超过风险。

猝死的预防与ICD

对无症状、非持续性室性或室上性心律失常，不主张积极抗心律失常治疗，尤其应避免用I类抗心律失常药。对持续性快速性室性心律失常或曾经心脏骤停复苏者，以电复律为首选，复律后继续以胺碘酮维持，但对CHF患者不应常规使用胺碘酮。

SCD-HeFT试验显示，埋藏式心律转复除颤器（ICD）可使中重度心衰病死率降低23%。指南建议“AMI后至少40天，经最佳药物治疗LVEF≤30%的轻中度心衰，预期可有较好心功能状态、存活超过1年的患者，适合植入ICD”。

心脏再同步化治疗（CRT）

心脏再同步化治疗（CRT）适合于LVEF低下，纽约心脏协会（NYHA ）III~IV级，窦性节律，QRS间期超过120 ms的心衰患者，大型临床试验中平均QRS间期超过150 ms。多项研究发现加用CRT后可显著改善患者生活质量、心功能等级、6分钟步行试验、射血分数等，心衰再住院率降低32%，全因死亡降低25%。
尚需探讨的几个问题

抗血栓治疗

几乎没有证据表明抗血栓治疗可减少CHF患者死亡或血管事件危险。伴心房颤动的CHF患者，有过栓塞事件或左心室内有移动性血栓是应用抗血栓治疗的强适应证。冠心病引起的CHF患者，建议应用抗血小板药物预防心肌梗死与死亡；急性冠状动脉综合征伴心衰，应积极抗血小板和抗凝治疗；以往有过心肌梗死的患者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作为二级预防。心衰患者皮下注射低分子肝素不能改善心功能，但可减少静脉血栓形成。

非洋地黄类正性肌力药物

这类药物虽有增加心脏收缩力作用，但增加病死率。当常规治疗无效而又因禁忌证不能应用洋地黄时，可短期使用多巴胺与多巴酚丁胺，主要针对低心排出量、低灌注状态和对静脉注射利尿剂无效的患者。这类药物同时增加心脏氧耗，甚至引起心律失常和加重心肌细胞损害，因此应在心衰缓解后尽早撤药。左西孟旦属钙离子增敏剂，兼有抑制磷酸二酯酶和血管扩张作用，能增加心脏收缩力，改善血流动力学，改善症状，延长生存时间，且不良反应较少，但尚需更多研究验证。

重组人脑钠肽

重组人脑钠肽（rhBNP，Nesiritide）拮抗RAAS系统，有利钠、利尿和扩张血管作用，明显改善血流动力学，主要用于急性心力衰竭。近年美国有报告用于CHF，每周静脉输注rhBNP1~2次，持续12个月，能改善心功能，减轻心脏重塑。但尚需更多研究证实。

他汀类药物

他汀类药物的调脂作用及其多效性，如改善内皮功能和抗炎作用等，可能有助于改善CHF预后。但有研究发现，胆固醇水平低可加重心衰，其原因可能是清除内毒素作用削弱和他汀类药物抑制辅酶Q10合成，致氧化自由基生成增加所致。07年发表的CORONA试验表明，他汀类药物未能改善中重度心衰患者的预后。因此，他汀类药物尚不宜常规应用于CHF。

骨髓干细胞移植

2001年至今，骨髓干细胞移植在治疗缺血性心脏病（如心肌梗死）方面有少数有效的临床报告（REPAIR-AMI等）。对于CHF亦有小样本观察，提示可降低患者脑钠肽水平，增加6分钟步行距离等。但此治疗方法仍有很多问题未能明确，如干细胞植入的合适途径、安全性、有效性及伦理学等。

结语

CHF是常见的高致残、高致死、高花费疾病。近年药物和非药物治疗方面均取得了很大进展，可供选择的治疗措施不断增加，这也使临床治疗方法的选择更加复杂。对于正常射血分数心力衰竭的逐渐认识，显示出循证治疗的局限性；人口的老龄化导致冠心病所致心衰例数绝对值的增加，更是不容忽视的问题。总之，目前远未达到心衰的理想治疗，尚有很多值得探讨的领域。