正方：器质性室性心动过速应植入ICD，但不意味放弃消融！
夏云龙  大连医科大学附属第一医院    

    对于器质性心脏病的室性心动过速（VT）的治疗，目前除药物治疗外，埋藏式心律转复除颤器（ICD）和导管消融是该类患者的两个主要选择。ICD预防心脏性猝死（SCD）的作用近年来已经被许多临床试验证实有效，其治疗的必要性已经为大家所接受。而导管消融治疗近年来随着对机制理解的深入以及手术器械的发展，也在不断的取得进步。但是由于目前导管消融仍缺少大规模临床试验，而且消融治疗的成功率尚无法同一些其他类型心律失常，如特发性VT相提并论，所以目前许多中心针对该类患者只选择植入ICD，而不考虑射频消融治疗。对于这一情况，笔者认为，对于部分器质性室性心动过速患者，无论是否选择植入ICD，应该考虑尝试射频消融治疗。

    首先，目前的治疗指南对于射频消融的定位即有一定的合理评价。在2006年ACC/AHA/ESC指南上提出，I 类适应证：可作为ICD 的辅助治疗，用于那些因无休止性VT被多次电击，重新程控或改变药物治疗无效，或不愿意长期服药的患者；以及束支折返性VT的患者（证据级别C）。IIa 类适应证：可用于SCD低危，有症状的非持续性单形VT，药物治疗无效或不愿意长期服药的患者（证据级别C）。对于既往心肌梗死（MI）病史，但射血分数（EF）大于40%的VT患者，导管射频消融作为ICD辅助治疗是可接受的。

    其次，目前的导管消融方法学已经证明存在可行性。对于单形性及血液动力学稳定且可重复诱发的VT，采用激动标测及拖带标测指导消融治疗可以取得较好的效果。然而临床上器质性心脏病VT常表现为多形性、血液动力学不稳定以及不易重复诱发。针对此种特点，目前主要的消融策略为基质改良，即无需在VT发作时进行标测。这些消融策略的改变依赖于标测技术的进步：（1）三维标测系统（CARTO和EnSite系统）提供了电压标测及激动顺序标测，可以区分出正常心肌、瘢痕部位及缓慢传导区，再结合激动标测及拖带标测等技术，确定消融策略，并取得了令人鼓舞的结果；（2）冷盐水灌注导管的出现预防了消融中血栓形成及阻抗的增高，扩大了消融的范围及深度，可明显提高消融的成功率；（3）新的消融途径，包括冠状动脉内及心外膜标测消融技术的日益成熟，增加了消融的成功率。

    第三，目前已经进行的一些临床试验结果显示，导管消融治疗对多种器质性室性心动过速的治疗可以达到一定的短期成功率。（1）对于可诱发的以及临床型稳定性VT消融成功率可达71%~86%。随访9~41.5个月，仅13%~46%患者有非致死性VT的复发，猝死风险明显降低（0~6%）。（2）对于冠心病VT，Borggrefe等对104例缺血性心肌病VT消融，即刻成功率达75%，随访复发率30%。李毅刚等对42例缺血性心肌病VT消融，即刻成功率达86%，随访复发率33%。多个研究总体报道消融后复发率9%~45%。（3）扩张性心肌病：联合心外膜与心内膜标测消融，Soejima 等对28例患者消融术后随访334±280天有54%患者无VT发作。（4）致心律失常性右室心肌病（ARVD）：综合Verma A（22例）、 Miljoen H（11例）、 Satomi K（17例）、 O’Donnell D（17例）等人的4个研究共67例患者研究报告显示，消融后随访6~50个月的复发率为38%（25%~50%）。（5）心肌淀粉样变、Brugada综合征、先心病等多种器质性VT均有报告消融成功。

    第四，ICD本身存在一些无法解决的问题。（1）ICD不能预防VT的复发，非根治性方法。（2）个体对ICD放电治疗的耐受存在差异，部分患者生活质量明显下降。（3）对于无休止性VT，尤其对于存在电风暴患者，部分无效。甚至Mitchel等研究显示，ICD植入患者仍有28%为猝死。（4）单纯的ICD程控以及药物治疗并不对误放电等完全有效，而且部分药物不良反应较重。部分情况下药物可能抑制窦房结，导致心室起搏比例的增加。（5）一些特殊类型的器质性VT并非ICD治疗均显示良好的结果。例如，DINAMIT研究显示对急性MI和低左室EF的患者，ICD能降低心律失常的死亡，但是不能降低总死亡率。AVID研究证实，对于左室EF<35%和VT、心室颤动（VF）或不明原因晕厥的患者ICD能提高生存，但是对于左室EF≥35%的患者ICD不能改善生存。（6）目前已经进行的许多消融治疗是在ICD植入治疗的基础上施行的。例如Della Bella P等研究的器质性VT消融中，有近80%的患者已经植入ICD治疗，消融成功率57%~71%，消融减少发作为21%~29%，只有2%~7%无效，显然消融至少在这些患者可以作为一个非常有益的选择。据此一些学者提出了联合治疗的概念（Hybrid Therapy）。最近发表的SMASH-VT 研究，收入了128例MI后自发的VT或VF患者。随机分成两组（每组各64例）：一组只植入ICD，另一组植入ICD+导管消融。随访22.5±5.5月，ICD组有21例(33%)，ICD+导管消融组有8例(12%，P=0.007)，发生了ICD抗心动过速起搏或电击。在这些病例中，ICD组有20例(31%)，ICD+导管消融组有6例(9%，P=0.003)，发生了ICD电击。与ICD组相比，ICD+导管消融组的死亡率有减少的倾向，但未达到统计学显著差异(17% vs. 9%，P=0.29)。这也证实了消融治疗的获益。

    第五，从我国特殊的国情来看，ICD的高费用以及低寿命使得其在我国的普及应用受到明显的限制。如果对一些患者能够采用消融治疗减少或者根治发作，减少花费，明显更适合我国国情。

    综上，器质性室性心动过速应考虑植入ICD，但不应放弃消融。在目前有经验的中心，可以根据患者的不同情况，选择是否行ICD治疗、消融治疗或ICD+消融治疗。相信随着机制理解以及技术的进步，消融治疗的成功率会不断提高，并给越来越多的患者带来益处。

反方：器质性心脏病室性心动过速应植入ICD，而不是消融！
赵学    上海长征医院   

    关于器质性心脏病VT应植入ICD而不是消融的辩题，已经是年年辩的老辩题了，为什么还要年年辩呢？因为器质性VT的救治等于SCD的救治，尤其在心力衰竭患者。人命关天的大事再谈不倦，救命第一乃天下公理，选择救命措施的惟一标准是最有效、最及时。大敌当前，两军决战，不投入王牌主力，更待何时？对救治威胁生命的器质性VT，因抱怨ICD太贵而放弃，去选择有根治潜能但成功率及复发率居高不下的射频消融，可能不现实，不客观。不知生命诚可贵，岂怨救命（ICD）价太高？该出手时就出手，人命关天无商量。

    虽然ICD在我国推广受到一定的经济条件限制，但我们的处事理念和原则，应该是有条件就这么做，没条件不强求，既讲原则性也讲灵活性。我们用同样的理念选择器质性心脏病VT的治疗策略，有条件就植入ICD，没条件不强求。

    循证医学充分表明，ICD是目前治疗器质性VT、预防SCD最有效、最及时的措施，因此，器质性VT首选治疗方案应该是植入ICD。导管消融对器质性VT有治愈可能，但价值有限，不足以最有效的预防SCD，可作为ICD的补充措施。

    ICD治疗器质性VT具有充分的循证依据，猝死二级预防的前瞻性随机对照临床试验AVID、CASH和CIDS等，均显示ICD与药物比较，能非常有效地减少VT相关死亡50%，减少全因性死亡 25%。然而，目前未见有关ICD与消融比较的循证资料，道理很简单，救命关头若在ICD与消融两者之间选择其一，无疑是首选ICD，如果去做这样的试验可能会招谴责。ICD对猝死一级预防也有充分循证，前瞻性随机对照临床试验证明ICD防猝死延寿命，ICD在冠心病VT一级预防中明显改善预后。自从SCD-HeFT和MADIT II试验表明，放宽植入ICD猝死一级预防的标准，增加ICD作为一级预防的适应证以来，全球ICD植入例数迅猛攀升。
2008年ACC/AHA/HRS指南把多种器质性VT的救治划为ICD的I类指征，而且具有A或B级证据水平。但在2008 ACC/AHA/HRS关于射频消融指南仅将ICD电风暴，药物无效时的姑息性辅助治疗和束支折返性VT 列为I类消融适应证，而且仅为C级证据。

    VT消融为进攻型策略，冒险性大，预防VT发作和根治性治疗是其优势，但低成功率、高复发率以及对术后再发VT无戒备，因此预防SCD安全性低；ICD植入为防御性策略，虽存在非根治性和不预防VT发作的不足，但对术后VT高效抗击，终止VT发作把握性大，因此预防SCD安全性高。

    VT反复发作提示消融的必要性；VT折返机制提供了消融的可能性。理论上，VT消融成功则免ICD，可以省钱；实际上，VT消融不成功，再植ICD就费钱。

    激动标测是最好的VT标测手段，但适合激动标测的VT仅30%，70%VT血液动力学不稳定，不能耐受VT的激动标测。推荐消融的VT患者中，57%是不稳定VT。即便是临床上的稳定VT，也可诱出不稳定VT，每例MI平均诱出3.6种VT，其中稳定VT占17.5%，不稳定VT为33%，混合性VT有50%，部分不稳定VT患者的消融需要心肺支持，因此消融不稳定VT如摸老虎屁股。
窦律下消融室早，增加耐受性。但器质性VT多合并多源室早，杀一儆百是枉费心机，格杀勿论却力不从心。近年尝试了ICD后预防性基质消融，以预防和对付VT风暴，称为ICD/ RF杂交疗法，64例MI患者随访22月ICD治疗率或电击率在消融患者明显下降。基质消融有前景，但未成熟，不稳定VT在窦律下进行消融，虽增加耐受性，但折返环确认靠推测，如同摸石头过河；判定折返出口如大海捞针<