颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是导致缺血性卒中发作最常见的原因之一。症状性颈动脉重度狭窄患者年卒中发生率高达10%～17%，而无症状颈动脉中度以上狭窄患者年卒中发生率也达到2%，提示颈动脉狭窄的早期诊治对预防缺血性卒中至关重要。

颈动脉内膜切除术——有效性已获公认，围术期风险仍需关注

    颈动脉狭窄的外科治疗主要包括颈动脉内膜切除术（carotid endarterectory，CEA）和颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stenting，CAS）。20世纪90年代，一系列前瞻性、随机对照试验结果相继发表，证实CEA对于重度颈动脉狭窄以及症状性中度颈动脉狭窄的疗效明显优于单纯药物治疗，从而奠定了CEA在颈动脉狭窄治疗及缺血性卒中预防中的“金标准”地位。尽管CEA预防脑缺血的有效性已获公认，但CEA的围手术期风险仍是值得重视的问题。CEA围手术期常见并发症包括卒中、死亡、术后过度灌注综合征和脑神经损伤等。而CEA的有效性应当建立在CEA围手术期低风险率的基础上。因此，针对各医疗机构普遍开展CEA的现状，美国心脏协会（AHA）和美国卒中学会（ASA）制定了CEA手术操作的准入标准：对于症状性颈动脉狭窄患者，围手术期卒中及死亡事件的总发生率应<6%，无症状患者围手术期卒中及死亡事件的总发生率应<3%，否则CEA手术的益处将被抵消。

◆ 北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）
    NASCET试验（North American symptomatic carotid endarterectomy trial）旨在评价CEA能否有效降低近期有脑缺血症状的颈动脉狭窄患者的卒中发生率。入选颈动脉狭窄30%～99%同时年龄<80岁的患者，随机分入CEA组（CEA+药物治疗）和对照组（单纯药物治疗）。一期结果于1991年发表，包括659例重度颈动脉狭窄（70%～99%）患者，共随访1年。采用寿命表法估计2年同侧卒中累计发生率在CEA组为9%，对照组为26%（P<0.001），2年内严重或致死性同侧卒中的发生率在CEA组为2.5%，对照组为13.1%（P<0.01）。颈动脉狭窄程度越重则CEA治疗价值越大，CEA对症状性重度狭窄患者的疗效无性别差异。5年的随访显示，CEA可使症状性中度颈动脉狭窄患者同侧卒中的发生率从22.2%降至15.7%（P=0.045）。但是CEA未能显著降低症状性轻度狭窄患者的卒中风险（P=0.16）。NASCET试验提示，CEA对症状性轻度狭窄患者无益，对症状性中度狭窄患者有一定的保护作用，对重度狭窄者则有持久益处。

◆ 欧洲颈动脉外科试验（ECST）
    在ECST 试验（European carotid surgery trial）中，依据颈动脉狭窄程度（轻度：<30%；中度：30%～69%；重度：70%～99%）将患者分级后再随机分入CEA组（CEA+药物治疗）和对照组（单纯药物治疗）。1991年公布了2518例患者的10年（1981～1991年）随访结果，其中2200例患者经过3年随访，发现轻度狭窄患者（n=374）发生同侧缺血性卒中的风险极低，CEA组与对照组相比无显著差异。重度狭窄患者（n=778）3年内发生同侧缺血性卒中的风险在CEA组和对照组分别为12.3%和21.9%，因完全性卒中而致残或致死的发生率在两组分别为6.0%和11.0%。1998年公布了3024例颈动脉狭窄患者的13年（1981～1994年）随访结果，在平均6.1年的随访期间，CEA组因完全性卒中而致残或致死的发生率为37.0%，对照组为36.5%，二者相比无显著性差异。颈动脉狭窄程度越重，CEA治疗的价值越大。对于重度颈动脉狭窄患者，CEA组因完全性卒中而致残或致死的发生率为14.9%，对照组为26.5%。ECST的结果再次表明，对于症状性重度颈动脉狭窄患者，CEA是较好的治疗选择。

◆ 无症状颈动脉粥样硬化性狭窄研究（ACAS）
    ACAS 研究（asymptomatic carotid atherosclerosis study）旨在评价CEA能否有效降低无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生率。共纳入来自北美39家医疗中心的颈动脉狭窄程度≥60%，年龄<80岁的1662例无症状颈动脉狭窄患者。在5年的随访期内，狭窄同侧卒中、围手术期卒中和死亡事件的总发生率在CEA组为5.1%，对照组为11.0%。此外， CEA不能改善无症状颈动脉狭窄患者因完全性卒中致残或致死的发生率，而且CEA对女性卒中的预防无效。ACAS研究的结论是，对于无症状颈动脉狭窄患者而言，CEA仅适用于颈动脉狭窄≥60%同时健康状况良好的患者。

颈动脉支架成形术与内膜切除术孰优孰劣——尚无定论
    CAS较CEA起步晚，但近年来CAS发展迅速。到2000年，全球36个医疗中心共完成5000例次CAS，技术成功率为98.4%。围手术期及1个月内的并发症发生率为：小卒中2.72%，重型卒中1.49%，死亡0.86%，卒中及死亡事件的总发生率为5.07%，6个月再狭窄率为1.99%，1年再狭窄率为3.46%。与CEA比较，CAS最大的优势是无需切开颈部，不存在脑神经损伤及局部血肿等并发症，符合外科发展的微创趋势；同时由于无需全身麻醉，适应证相对较宽，可适用于高龄、CEA后的再发性狭窄、高位分叉的颈动脉狭窄、合并对侧颈动脉闭塞甚至合并心脏疾病的相对高危患者。但是，与CEA相比，CAS操作过程中形成血栓及动脉粥样斑块脱落而导致脑栓塞的风险更高。更为重要的是，CAS的治疗历史尚短，缺乏大规模多中心的随机对照研究，人们在认可其有效性的同时，对其术后并发症和远期效果等仍存疑虑。CEA与CAS孰优孰劣已成为近年来学术界争论的焦点，客观地评价其有效性和安全性无疑具有十分重要的意义。近年来陆续公布的一系列有关CEA及CAS疗效的前瞻性随机对照研究为此提供了有用的信息。

◆ 颈动脉和椎动脉狭窄经皮血管成形术与外科治疗的对比研究（CAVATAS）
    在CAVATAS研究（carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study）中，症状性颈动脉狭窄患者被随机分入CEA组（n=253）和血管内治疗组（n=251），平均随访3年。两组患者在治疗后30天及3年内的卒中和死亡事件的总发生率无显著差异；但血管内治疗组脑神经损伤和局部血肿等轻型并发症的发生率明显低于CEA组。CAVATAS研究提示，血管内治疗与CEA治疗的有效性和安全性相当，但血管内治疗可以减少手术相关的局部并发症。然而，由于血管内治疗组中CAS例数偏少，实际上CAVATAS并非真正的CEA与CAS的对比性研究。此外，CAVATAS结果中有两方面的问题值得重视：一是术后30天内卒中和死亡事件的总发生率在血管内治疗组为10.9%，CEA组为9.9%，均远远高于CEA手术准入所要求的标准（<6%）；二是治疗1年后血管内治疗组及CEA组的再狭窄率分别为14%和4%，前者显著高于后者。CAVATAS协作组设计了CAVATAS II试验，开展高危颈动脉狭窄患者CEA与CAS治疗的对比性研究。

◆ 高危患者保护装置下支架术和内膜切除术随机对照研究（SAPPHIRE研究）
    SAPPHIRE研究是第一个真正意义上的CAS与CEA的临床疗效对比试验，入选高危颈动脉狭窄患者334例（颈动脉狭窄程度：有症状者>50%，无症状者>80%），随机分入CEA组和CAS组（加用滤网保护装置）。结果提示，术后30天两组的累计不良事件发生率（包括死亡、卒中和心肌梗死）无显著差异（4.8% vs. 9.8%，P=0.09）；两组术后1年总体不良事件发生率（包括30天内的死亡、卒中、心肌梗死以及31天～1年的神经源性死亡或同侧卒中）无显著差异（12.2% vs. 20.1%，P=0.053）。提示带滤网保护装置的CAS其有效性和安全性不逊于CEA，高危患者似乎更适合带滤网保护装置的CAS治疗。近年来CAS技术的快速发展为颈动脉狭窄的外科治疗增添了新选择。

◆ 中国人颈动脉狭窄实施CEA和CAS的比较
    北京市脑血管病中心、首都医科大学附属北京宣武医院自1997年开展缺血性脑血管病的外科治疗以来，完成颈动脉狭窄疾病外科治疗达到千例以上，其中实施CAS 800余例（图1），完成CEA 300余例。我们开展的随机对照研究显示，CEA与CAS术后1年累计不良事件发生率无明显差异。应当明确的是，到底选择何种治疗方式仍无定论。设计严谨的颈动脉再通-内膜切除与支架置入对比试验（carotid revascularization：endarterectomy versus stent trial，CREST）目前正在北美多个医疗中心开展，计划纳入2500例症状性颈动脉中度以上狭窄的患者，对结果我们将拭目以待。迄今为止，尚无令人信服的证据表明CAS可以取代CEA。

图1. 一例颈动脉狭窄患者实施颈动脉支架成形术的疗效
A：CAS术前：数字减影血管造影（DSA）提示左侧颈内动脉重度狭窄，颅内灌注不良。
B：CAS术后：DSA提示支架术后颈内动脉管径恢复，颅内灌注明显增加，大脑后动脉及大脑前动脉显影。

小结
    对于颈动脉狭窄患者，无论选择何种外科治疗，都应当建立在以下的基础上：充分的药物治疗知识、侧支循环的评价、脑血流动力学的评价、脑血管造影的分析、整体治疗策略的理解和规范化的治疗方案。针对病例特点选择最合理的治疗方式，改善患者的生活质量和预后，降低缺血性脑卒中的发病率和致残率将是我们不懈追求的目标。