《中国高血压患者心血管危险因素调查》（CONSIDER研究）初步分析表明，2009年我国门诊高血压患者中15.1%伴有1个危险因素（吸烟、脂代谢异 常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动），34%伴有2个危险因素，48.8%伴有3个以上危险因素。其中，65.5%的患者伴有血脂异常，62.1%伴有糖代谢异常，38.1%的患者吸烟以及21.4%的患者缺少体力活动。然而，这些危险因素在高血压患者中的知晓率低，特别是糖代谢异常，73%的伴有糖代谢异常的患者是在此次研究中被检查发现。因此合并糖代谢异常的高血压患者的综合管理尤为重要。我们从2010年ACC年会公布的几个大型研究来分析一下钙拮抗剂（CCB）在糖尿病患者中血压管理的获益。
  
降压目标应该为多少？
    降压治疗中的J型曲线问题长期以来被大家所关注，并一直存在着争议。众所周知，降压治疗可以有效减少高血压患者的心脑血管病发病率，且与降压程度呈正相关。也就是说，将血压降低到目标值后，继续降低血压，患者仍能从中获益，但是一些临床研究发现，如果将血压降得过低，反而会增加患者心脑血管事件的风险。2009年欧洲高血压年会上对降压范围进行了新的界定，对于高危人群，血压不应低于120/70 mmHg，ONTARGET、VALUE等很多临床试验都证明了这一点。而对于这部分高血压患者，目标血压是130/80 mmHg以下，也就是说这部分高血压患者的治疗窗很窄。
    2010年美国ACC年会上公布的INVEST研究同样说明了这个问题。INVEST研究（国际维拉帕米缓释片-群多普利研究）是一项国际、前瞻性、随机临床研究，比较两种药物治疗策略对于冠心病患者血压控制的作用，两种治疗策略为钙拮抗剂策略或非钙拮抗剂策略。研究入选6400例糖尿病合并冠心病（CAD）和高血压的患者，患者随机接受以钙拮抗剂或β受体阻滞剂为基础的治疗，并加用血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）使目标血压降至130/85 mmHg以下。随访16 893患者-年后，依据收缩压水平不同将患者分为极严格控制组（≤110 mmHg）、严格控制组（110~129 mmHg）、标准控制组（130~140 mmHg）和未控制组（＞140 mmHg）。结果显示，与标准控制组相比，未控制组和极严格控制组的不良心血管预后（心肌梗死性死亡或卒中）风险显著升高（OR 1.5；P<0.0001；OR 2.1；P=0.005），而严格控制组不良心血管预后风险与标准控制组相似 （OR 1.08；P=0.39）。INVEST研究显示，对糖尿病患者过度强化降压治疗并不能较标准治疗进一步降低心肌梗死、卒中和全因死亡。可见只有将血压控制在合理的目标内才能取得更多的心脑血管获益。
    同样在ACC年会公布的NAVIGATOR研究为一项2×2析因研究，共纳入9306例 IGT患者。其中缬沙坦数据说明，缬沙坦与安慰剂相比在合理目标内进一步降低血压4/1 mmHg，可减少新发糖尿病14%。但RAAS阻滞剂较常见低血压的不良反应，在NAVIGATOR研究缬沙坦数据中，低血压相关的不良反应缬沙坦组为1964 （42.4%） ；安慰剂组为1680（35.9%）（P<0.001）。低血压的发生率过高也可能会抵消部分获益，这也可能是NAVIGATOR研究缬沙坦未能降低心血管终点事件的原因之一。
    RAAS阻滞剂较常见低血压，而CCB的优点是可平稳地降血压，低血压的发生率较低，在以往的研究中也说明了这一点。在IMAGINE研究中，喹那普利在用药的前三个月与安慰剂相比，低血压的发生率分别为9.2%和3.9%（P<0.01）；三个月后喹那普利与安慰剂低血压的发生率分别为3.0%和1.7%（P<0.047）。而在ACTION研究中，硝苯地平控释片与安慰剂相比低血压的发生率分别为1.69%和1.39%，显示硝苯地平控释片低血压发生率较低。
    在ACC年会刚刚公布的ACCORD降压研究共入选4733例2型糖尿病患者，随机纳入强化降压治疗组（2362例，收缩压目标值 <120 mmHg）与标准降压治疗组（2371例，收缩压目标值<140 mmHg），平均随访4.7年。主要终点为由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所组成的复合终点。两组在主要终点，总死亡、心血管死亡，非致死性心肌梗死均无明显差异，但强化治疗组与标准治疗组相比降低了非致死性卒中，所有卒中事件（P值分别为0.03，0.01）。ACCORD研究说明降压治疗还是对患者有益。研究结果显示，血压应当降到适当的水平，降到130/80左右比较好。
    在INSIGHT研究中，硝苯地平控释片组将患者血压从173/99 mmHg降至合理目标138/82 mmHg，与利尿剂联合治疗组相比，可显著减少新发糖尿病（4.3% vs. 5.6%， P<0.02）。同样证明了CCB合理降压后可使伴有糖尿病的高血压患者获益。
钙拮抗剂是否能带来更多获益？
    CCB由于没有绝对禁忌证、低血压的发生率较低等特点，会给糖尿病患者带来更多获益。
    J-MIND研究，是在436例高血压糖尿病肾病患者中进行的疗效对照试验，两组患者分别使用长效硝苯地平和依那普利。经过24个月的观察，与基线相比，硝苯地平组能够显著降低血肌酐水平（P<0.01）。结果说明，硝苯地平在降压的同时还减缓糖尿病肾病进展，与ACEI相当。
    ACTION研究是迄今为止唯一的、在已确诊冠心病的患者中评价长效CCB疗效的大规模长期临床研究。该研究共入选了7665例稳定型心绞痛患者，其中52% 的患者伴有高血压，1113例(14．5%)患者伴有糖尿病，硝苯地平控释片组和安慰剂组中伴糖尿病的患者分别为567例和546例。
    通过对ACTION研究糖尿病亚组中血压及血糖的控制和用药情况进行分析发现，与安慰剂组相比，硝苯地平控释片组患者的血压控制较好，需要联合应用的其他类降压药物较少。同时，硝苯地平控释片组胰岛素的应用较少，治疗对糖代谢无不良影响，糖尿病患者的血糖控制有改善的趋势。
    从对ACTION试验糖尿病亚组结果的分析中可以看出，硝苯地平控释片可安全地用于伴有冠心病的糖尿病患者，另外，硝苯地平控释片明显地降低了糖尿病患者的死亡、心血管事件或血管造影、血管重建的相对危险性21%，对糖尿病患者有更多的获益。
    ACC年会公布的最新研究对糖尿病患者的降压目标提出了新的要求，而钙拮抗剂在糖尿病患者的血压管理中也扮演着很重要的角色。无绝对禁忌证、不良反应低、不影响代谢等特点使CCB更多地应用到糖尿病合并高血压患者的治疗中，随着循证证据越来越多，CCB将充分发挥其多效性，让患者的获益最大化。