曹克将 居维竹 南京医科大学第一附属医院
　　自导管射频消融治疗心房颤动（房颤）的技术进入临床以来，该技术已逐渐发展为房颤治疗的重要措施，是目前最有希望根治房颤的方法之一。然而，消融治疗房颤的适应证仍是莫衷一是。ACC/AHA/ESC在2006年发布了房颤治疗指南，该指南对导管消融在治疗房颤中的地位作出明确规定：对于左心房无明显扩大的、反复发作的、有症状的房颤患者，导管射频消融是药物治疗之外的合理选择，推荐级别为Ⅱa类，C级证据。作出该规定的背景是，尽管经导管射频消融治疗房颤在技术上已经取得了长足的进步，也获得了相当高的短期成功率，但缺乏大规模的临床试验证实该方法相比于药物治疗可改善患者的长期预后。
　　导管射频消融治疗房颤的循证医学证据
　　近年来，导管消融治疗房颤的临床证据逐渐增多，多个大型临床试验证实该技术安全有效，表1列出了2006年指南发表后关于导管消融对比药物治疗房颤的临床试验。显而易见，绝大多数临床试验所纳入的病例为症状明显的阵发性房颤患者，且无显著的器质性心脏病。尽管长期随访显示，导管消融维持窦性心律的效果优于药物，但复发率也不容低估，许多研究中有相当多的患者接受了一次以上的消融手术。而之后一个荟萃分析对6项随机对照进行了总结，结果显示，导管消融治疗房颤的复发风险与药物相比降低65%。最近发表的一项研究又为房颤导管消融的优势提供了更有力的证据，根据年龄和性别将4212例进行消融的房颤患者与16 848例未经消融的房颤患者（1∶4）以及16 848例非房颤患者进行配对，经过至少3年的随访，发现经导管消融的房颤患者与未经消融的患者相比，死亡、卒中及老年痴呆的风险显著降低。
　　指南对导管射频消融的推荐
　　基于以上临床试验的研究结果， ESC独立制定了新版房颤治疗指南，并于2010年8月27日发表在Eur Heart J上。该指南在2006版ACC/AHA/ESC房颤治疗指南的基础上，对房颤的抗栓、导管消融及药物治疗等方面进行了重要更新。在导管射频消融治疗房颤的指征方面，新指南在总体上与既往指南相一致：对于优化药物治疗后仍有显著症状的房颤患者，可选择导管射频消融。与此同时，新指南强调了个体化选择的重要性。患者是否适宜接受导管射频消融还应考虑以下因素：房颤类型、左心房大小、房颤病史，合并心血管疾病的严重程度，抗心律失常药物（AAD）或心室率控制是否到位以及患者意愿等。必须注意的是，新指南强调，对于有症状的房颤患者，考虑导管消融手术必须权衡利弊，在考虑消融手术使患者获益的同时也不能忽视可能发生的严重并发症，并指出，房颤导管消融的安全性和有效性高度依赖术者经验。指南所依托的相关研究中，射频手术几乎全是出自于专业的电生理中心，由领先的电生理中心的专家团队和经验丰富的术者完成。而在临床实践中，许多手术无可避免由经验相对欠缺的术者进行，因此在具体考虑导管消融手术时应更加谨慎。
　　导管消融治疗能否作为部分房颤患者的一线治疗仍是焦点之一。迄今为止，几乎所有文献均表明，房颤导管消融治疗维持窦性心律的效果显著优于AAD，但绝大多数研究入选的患者均是在AAD治疗无效之后，且随访时间偏短。此外，对于有明显症状的阵发性房颤患者，导管消融作为一线治疗与AAD的直接比较尚缺乏足够证据支持。但通过对AAD与导管消融治疗的单独分析发现，后者可能获益更多。因此新指南指出，对于初发的阵发性房颤，若无或仅有轻微器质性心脏病，可选择性地由经验丰富的术者直接采用导管消融作为房颤初始治疗措施。
　　而对于持续性或者长时间持续性房颤、不伴有严重器质性心脏病的患者，导管消融的风险效益比仍然不得而知。在此类人群中，许多人需要接受≥2次的射频手术。因此新指南指出，该类患者考虑射频手术应该在药物治疗失败之后。
　　在有症状的阵发性或者持续性房颤伴相关的器质性心脏病患者中，应该优先考虑药物治疗而非导管射频消融。指南认为，在此类患者中，导管消融相对较为困难，考虑导管消融治疗应该更加谨慎，也必须更多地考虑心律失常相关的症状。在相对毒性较低的药物治疗失败之后是选择胺碘酮还是导管消融，需要进行个体化的评估。在这个过程中，应该结合患者的年龄、器质性心脏病类型和严重程度、左心房大小、合并的其他心血管疾病以及患者自己的意愿来进行综合考虑。目前已有数据表明，导管消融可使房颤相关的心血管并发症患者获益。
　　2011年ACC/AHA/HRS也发表了新版房颤治疗指南，在新指南中，导管消融在房颤治疗中的地位得到了进一步提高。该指南指出，对于药物治疗无效的、不伴显著器质性心脏病的、阵发性有症状的房颤，导管消融指征由Ⅱa/C类提升至Ⅰa类。并且在此基础上，增加了新的适应证，对于持续性有症状的房颤患者，导管消融是合理的治疗措施，为Ⅱa/A类指征。对于阵发性有症状的房颤伴左房显著扩大或伴左室功能显著下降的患者，导管消融也是合理的治疗选择，为Ⅱb/A类指征。
　　导管射频消融的局限性
　　尽管目前数项多中心前瞻性对照试验证实了导管消融优于AAD，但其局限性亦不容回避：首先，较大比例的患者需要接受2次甚至多次消融；其次，目前所发布的随机临床试验所纳入的都是有症状的房颤患者，而对于无症状的房颤患者，导管消融的地位尚待确立。此外，迄今尚无导管消融成功能降低死亡率的证据，目前有相关的2项大规模临床试验（CABANA和EAST）将回答这个问题。因此，总体而言，导管消融成为房颤治疗的Ⅰ类适应证有待更多证据。
　　房颤射频消融治疗的原则
　　基于目前的询循证医学证据以及对房颤机制的理解，结合我国现状，现阶段的房颤消融应坚持以下原则：①对于频繁发作的阵发性房颤，若药物治疗无效则宜积极建议患者早期接受导管消融；②在经验丰富的房颤治疗中心，导管消融可考虑作为阵发性房颤的一线治疗；③对于长时间持续性房颤，少数有经验的中心可开展积极的研究探索，但总体而言，此类患者尚不是导管消融的理想适应证。