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　　血流储备分数计算机断层扫描血管造影技术在多支冠状动脉疾病患者中的应用

　　Carlos Collet，Yosuke Miyazaki，etal.Fractional Flow Reserve Derived From Computed Tomographic Angiography in Patients With Multivessel CAD.JACC.

 

　　翻译：吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心心电室 杨娜

　　审校：郑州大学第一附属医院 卢文杰

 

　　背景

　　与解剖学SYNTAX评分（SYNTAX score， SS）相比，功能学SYNTAX评分（functional SYNTAX score，FSS）可改善对主要不良心血管事件的辨别力，同时降低观察者间的变异性。然而，鲜有证据支持无创FSS在冠状动脉疾病（coronary artery disease， CAD）患者中的应用。

 

　　目的

　　本研究旨在评估和验证由冠状动脉血流储备分数计算机断层扫描血管造影技术（computed tomography angiography [CTA] with fractional flow reserve， FFRCT）所得的无创FSS在CAD三支病变患者中应用的可行性。

 

图1. 研究流程图

 

　　方法

　　计算SYNTAX II（经皮冠状动脉TAXus介入治疗与心脏外科手术的协同作用II）研究中纳入的CAD三支病变患者的CTA-SS。无创FSS的计算仅包括缺血造成的病变（FFRCT≤0.80）。采用Bland-Altman和Passing-Bablok方法比较不同成像方式得出的SS，并通过Cohen’s Kappa系数对SS三分类分组进行一致性检验。比较无创和有创生理学评估的风险重新分类，并将瞬时无波比率作为参照，通过受试者工作特征曲线下面积评估FFRCT的诊断准确性。

 

　　结果

　　CTA-SS在86%（66/77）的患者中可行，而无创FSS在80%（53/66）的患者中可行。与常规血管造影相比，通过CTA计算的解剖学SS是高估的（27.6±6.4 vs. 25.3±6.9；P＜0.0001），而通过无创和有创成像方式计算的FSS结果相近（21.6±7.8 vs. 21.2±8.8；P=0.589）。无创FSS将30% SS三分类的中高危组患者重新归类到低危组，而有创FSS将23%SS三分类的中高危组的患者重新归类到低危组。基于Kappa系数的一致性检验，经典SS三分类分组与解剖学SS具有极低一致性（Kappa系数=0.19），而与FSS具有一般一致性（Kappa系数=0.32）。FFRCT检测功能意义狭窄的诊断准确性基于瞬时无波比率≤0.89，显示受试者工作特征曲线下面积为0.85（95%CI：0.79~0.90），敏感性为95%（95%CI：89%~98%），特异性为61%（95%CI：48%~73%），阳性预测值为81%（95%CI：76%~86%），阴性预测值为87%（95%CI：74%~94%）。

 

　　结论

　　计算无创FSS可行，与通过有创压力导丝评估获得的结果相近。SYNTAX评分三分类分组在纳入功能学组分后，一致性由极低提高到一般。FFRCT在检测CAD三支病变患者的功能意义的狭窄病变方面具有良好的准确性。

 

　　专家点评

 

　　此项研究针对的是冠心病治疗的重要问题，即冠状动脉病变的功能意义。既往研究证实，血流储备分数（FFR）可用于判断冠状动脉病变的功能性并指导血运重建，已在临床中得到应用，通过FFR矫正的SYNTAX评分（FSS）能更好预测远期不良事件。无创冠状动脉CTA也可评估冠状动脉病变的功能意义（即FFRCT），并计算无创 FSS，它们在冠心病三支病变的应用尚需更多数据支持。此项研究纳入SYNTAX II研究的部分患者，将CTA计算的SYNTAX评分（CTA-SS）、FFRCT和无创FSS与冠状动脉造影计算的SYNTAX评分、压力导丝测定的FFR和iFR进行对比。

 

　　研究结果提示，利用FFRCT发现有功能意义的病变具有良好的准确性，FFRCT的最佳截断值是0.80，敏感性95%，特异性61%。CTA-SS高估患者的SYNTAX评分，无创和有创两种方法得出的FSS具备一定的一致性，比SYNTAX评分的一致性有所提高，在一定程度矫正CTA对病变的高估。对比SYNTAX评分，无创FSS和有创FSS分别将30%和23%的患者从中高危组重新分组到低危组。与既往研究相比，此项研究将冠状动脉CTA的应用扩展到严重、复杂冠状动脉病变的患者。

 

　　鉴于冠状动脉造影与FFR/iFR的有创性和花费，通过CTA进行无创性功能评估具有相当的吸引力和前景。同时，需注意此项研究的设计和结果的局限性，研究纳入的患者仅占SYNTAX II研究的一小部分，完成冠状动脉CTA的患者中仅有69%能得出无创FSS。尽管无创和有创FSS的平均值无统计学差异，但分别通过无创和有创FSS进行危险分层时，只有45%的患者两种方法一致地分到低、中或高危组。相比iFR，FFRCT发现有功能意义病变的特异性相对较差（61%），可能源于此项研究纳入的冠状动脉病变复杂程度高。

 

　　综上，此项研究带给我们一个很有意义的概念，FFRCT和无创FSS的诊断价值与临床应用尚需大样本、前瞻性研究验证。这提示我们未来无创方法可能为冠心病诊断和评估带来非常大的辅助作用，指导临床医生制定血运重建策略。

　

　　Christopher M.Cook，Yousif Ahmad，etal.Impact of Percutaneous Revascularization on Exercise Hemodynamics in Patients With Stable Coronary Disease.JACC.

 

　　翻译：北京大学第一医院心内科 金汉；中国医学科学院阜外医院心律失常中心 蔡敏思；中国 医学科学院阜外医院心内科 张睿

　　审校：浙江省湖州市中心医院心内科 程震锋

 

　　背景

　　近来，对稳定性冠状动脉疾病（stable coronary disease， SCD）患者行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention， PCI）手术的治疗获益受到挑战。

 

　　目的

　　作者研究SCD患者行PCI术后，对其运动状态下冠状动脉循环、微循环和全身血流动力学指标的影响。

 

　　方法

　　21例诊断SCD伴单支冠状动脉狭窄患者（平均年龄60.3±8.4岁）行心导管检查。在PCI前，患者在仰卧测力计上运动，直至出现限速性心绞痛症状或感到身体疲惫。在整个运动过程中，同时进行跨狭窄段的冠状动脉压力—血流测量。PCI术后重复此过程。比较PCI前后运动周期之间的生理参数、限速症状和运动表现。

 

　　结果

　　血流储备分数（PCI前：0.59±0.18，PCI后：0.91±0.07）、瞬时无波型比率（PCI前：0.61±0.27，PCI后：0.96±0.05）和冠脉血流储备值（PCI前：1.7±0.7，PCI后：3.1±1.0，P值均＜0.001）显示PCI治疗改善缺血。PCI增加患者峰值运动下冠状动脉平均峰值流速（P＜0.0001）、冠状动脉灌注压（冠脉远端压力；P＜0.0001）、收缩压（P=0.01）、加速波能量（P＜0.001）、心肌工作负荷（心率—血压乘积，P＜0.01）。这些观察到的PCI术后的即时改变，是由狭窄阻力消除（P＜0.0001）所引起。PCI也与运动时长的即刻改善（+67s；95%CI: 31~102 s；P＜0.0001）和限速性心绞痛症状的减少（PCI术后限速性心绞痛症状降低81%；P＜0.001）相关。

 

图2. 冠脉和微循环血流动力学对运动的反应

 

　　结论

　　对于单支血管严重狭窄的SCD患者，在PCI治疗后对运动的客观生理反应立即正常化。这在冠状动脉循环、微循环和全身血流动力学指标上得到体现。

 

　　既往包括COURAGE试验等多项研究证实，与药物治疗相比，PCI能更有效地缓解心绞痛症状，改善运动耐量和生活质量，但并未改善预后。近年相关指南建议：稳定性冠心病患者经指南推荐药物治疗（GDMT）后若仍有无法接受的缺血症状，应考虑行冠状动脉造影和血运重建治疗。

 

　　2018年发表的ORBITA研究为第一项针对稳定性冠心病患者行PCI治疗的双盲、安慰剂对照试验，该研究在5家英国中心纳入230例有缺血症状的患者，经过6周的优化药物治疗阶段后，有200例患者完成并随机分别接受PCI（N=105）和安慰操作组（N=95）。随访6周发现，PCI组主要终点指标运动时间改变（与基线相比）和次要终点心绞痛频率均无改善。该研究的发表使PCI在稳定性冠心病中的获益进一步受到质疑。

 

　　本项研究纳入21例稳定性冠心病合并单支冠状动脉狭窄患者，在心导管手术期间，分别让患者在PCI前后进行运动，客观记录PCI对冠状动脉循环、微循环和全身血流动力学指标的影响。结果发现，PCI后血流储备分数（FFR）、瞬时无波比值（iFR）和冠状动脉血流储备（CFR）明显改善，同时，运动峰值时冠状动脉血流速度、冠状动脉灌注压、收缩压和心肌工作负荷（心率 -血压乘积）亦明显改善。

 

　　此外，PCI可立即提高运动能力并缓解限速性心绞痛症状。该研究结果提示，PCI通过瞬间消除狭窄阻力、恢复冠状动脉血流，从而改善运动时微循环和全身血流动力学状态，增加运动耐量。该研究的局限性在于仅针对单支病变，患者通过支架植入有良好预期，具有一定的选择偏倚。未来仍需研究评估PCI对多支病变或其他类型缺血性心脏病患者运动后血流动力学的影响。

 

　　药物基因组学对急性冠脉综合征患者抗血小板治疗策略选择的影响：PHARMCLO研究

　　Francesca Maria Notarangelo，Giuseppe Maglietta，etal.Pharmacogenomic Approach to Selecting Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndromes The PHARMCLOTrial.JACC.

 

　　翻译：北京大学第一医院心血管内科 张龙

　　审校：四川大学华西医院急诊科 万智

 

　　背景

　　虽然，氯吡格雷仍常用于急性冠脉综合征患者（acute coronary syndromes， ACS），但其疗效受到患者间反应变异性的影响，而患者间反应变异性由与氯吡格雷代谢相关的遗传多态性引起。

 

　　目的

　　本研究旨在评估，与目前临床标准治疗中仅依据患者的临床特点选药的标准治疗方案相比，联合患者基因型及临床特点选择抗血小板治疗方案（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）是否有更好的临床获益。

 

图3. 12月后主要终点事件发生情况

 

　　方法

　　将ACS住院患者随机分为标准治疗组或药物基因组，其中基因组包括ABCB1、 CYP2C19*2和CYP2C19*17三种基因型，全部基因型均通过STQ3系统在患者床旁70分钟内快速检出。患者随访（12±1）个月，研究主要复合终点包括心血管死亡、首次发生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中和依据出血学术研究联合会定义的3~5型严重出血。

 

　　结果

　　纳入888例患者后，本研究提早中止。结果显示，氯吡格雷在标准治疗组的应用更普遍（50.7% vs. 43.3%），而替格瑞洛在药物基因组的应用更多（42.6% vs. 32.7%；P=0.02），普拉格雷在两个组中应用无显著差异。最终在药物基因组共有71例（15.9%）患者发生主要终点事件，而标准治疗组共有114例（25.9%）患者发生（风险比HR=0.58；95%CI：0.43~0.78；P＜0.001）。

　　结论

　　ACS患者抗血小板治疗的个体化选择策略有助于减少缺血及出血事件。

 

　　专家点评

 

　　在过去10年中，用CYP2C19基因分型指导氯吡格雷的抗血小板治疗进行很多回顾和观察性研究，但研究结论并不一致，目前，指南并不推荐常规检测CYP2C19基因型，仅在高缺血风险患者中可考虑使用。PHARMCLO试验是一项在急性冠脉综合征患者中应用药物基因组学方法指导抗血小板治疗的前瞻性、随机多中心研究。

 

　　该研究在个体化用药方面进行探索，比较基于患者基因分型与临床特征而选择抗血小板治疗方案与单独基于临床特征选择抗血小板治疗方案之间临床结局的差异。PHARMCLO试验使用多基因测序的方法，包括ABCB1、CYP2C19*2和CYP2C19*17，这可更全面反映氯吡格雷在体内的代谢状况。研究共纳入888例STEMI和NSTEMI患者，随机分为药物基因组学治疗组（448例）和标准治疗组（440例）。主要终点是12个月时心血管死亡、首次非致死性心梗、非致死性卒中和BARC 3~5型大出血的复合终点。药物基因组学治疗组主要终点发生率（15.9%）比标准治疗组（25.9%）下降更明显。

 

　　此外，与标准治疗组相比，药物基因组学治疗组的缺血性终点事件的发生率更低（21.4% vs. 13%），出血事件发生率也较低（6.8% vs. 4.2%）。这表明基于基因分型和临床特征的个体化抗血小板治疗方案可以减少急性冠脉综合征患者缺血与出血事件的发生。药物基因组学是基因组医学领域的前沿学科，该研究使用基因组学和临床特征相结合的方法来确定抗血小板治疗方案，更加合理并有利于临床实践，特别在高危人群中，更加个体化的抗血小板治疗可降低缺血和出血并发症的发生率。

 

　　慢性肾脏病患者行PCI或CABG左主干血运重建术—EXCEL试验

　　Gennaro Giustino，Roxana Mehran，etal.Left Main Revascularization With PCI or CABG in Patients With Chronic Kidney Disease.JACC.

 

　　翻译：复旦大学附属华山医院心血管内科 陈奇英；

　　审校：北京安贞医院心内科 申华

 

　　背景

　　左主干冠状动脉病变（left main coronary artery disease， LMCAD）合并慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）患者的血运重建最优策略的选择仍不清楚。

 

　　目的

　　本研究通过多中心、随机EXCEL（XIENCE与冠状动脉旁路移植术对左主干血管重建术有效性的评价）试验中基线肾功能水平，以及低或中程度的解剖复杂性，探讨PCI和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft， CABG）在LMCAD者中的相对有效性。

 

　　方法

　　使用流行病学协作方程把CKD定义为估测肾小球滤过率＜60 ml?min?1.73 m2。急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）定义为相对于基。急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）定义为相对于基线值血清肌酐增加≥5.0 mg/dl或出现透析新需求。主要复合终点是在3年随访期间全因死亡、心肌梗死（myocardial infarction， MI）或卒中。

 

　　结果

　　在1869例随机患者中，有361例患者（19.3%）患有CKD，可获得基线估测肾小球滤过率。与无CKD的患者相比，CKD患者3年主要复合终点的发生率更高（20.8% vs. 13.5%；HR=1.60；95%CI：1.22~2.09；P=0.0005）；与无CKD患者相比，CKD患者30天内发生ARF的比例更高（5.0% vs. 0.8%；P＜0.0001），与3年死亡、卒中或MI风险密切相关（50.7% vs. 14.4%；HR=4.59；95%CI：2.73~7.73；P＜0.0001）。无论CKD患者还是未合并CKD的患者，经PCI血运重建后ARF发生率均低于CABG组，CKD组（2.3% vs. 7.7%；HR=0.28；95%CI：0.09~0.87），无CKD组（0.3% vs. 1.3%；HR=0.20；95%CI：0.04~0.90；相关性P=0.71）。CKD患者及未合并CKD患者中，PCI和CABG后主要复合终点发生率无显著差异，CKD组（23.4% vs. 18.1%；HR=1.25；95%CI：0.79~1.98），未合并CKD组（13.4% vs. 13.5%；HR=0.97；95%CI：0.73~1.27；相关性P=0.38）。

 

　　 结论

　　在EXCEL试验中，接受LMCAD血运重建的CKD患者ARF发生率增加，无事件生存率降低。与CABG相比，PCI术后ARF发生率较低。在CKD和非CKD患者中，PCI和CABG术后3年随访结果显示：3年死亡、卒中或MI方面无显著差异。

 

　　专家点评

 

　　CKD患者较少出现在临床研究中，但在心血管疾病的临床实践中经常能遇到，而且具有较大的挑战性。目前，已明确CKD与较高的心血管事件发生率相关，且降低生存率。CKD患者常常合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病和心力衰竭，这些合并症增加额外风险。众所周知CKD影响药代动力学，而且对许多心血管药物、侵入性诊断、介入治疗和外科手术产生不良影响。

 

　　冠心病合并肾功能受损患者，在指南中无论是择期还是紧急血运重建，均被作为一特殊亚组人群讨论。由于担心急性肾损伤，血管造影的评估推迟。但如果患者合并多支病变或左主干病变，其血运重建策略在指南中并没有非常清楚，而且我们更容易接受一些不太完美的手术结果。恶化的肾功能可导致术后管理不到位。CKD增加出血事件发生率，同时也提高血栓风险。管理复杂CKD患者的证据较少，但在不断增加。指南和综述中都把此类患者作为“特殊人群”处理，提供的推荐方案很少。

 

　　在这期杂志中，Giustino等发表EXCEL研究的一个预设亚组结果，比较合并CKD患者（361 例）和未合并CKD患者（1508 例）30天和3年临床结局。EXCEL研究的主要终点是术后3年时死亡、卒中和非致死性心肌梗死的复合终点，其结果表明在低中危SYNTAX评分的左主干病变中，使用依维莫司洗脱支架行介入治疗的效果并不劣于CABG，而且在包括CKD及糖尿病等多个预设亚组中两组事件率也相似。EXCEL研究提示相比于CABG，PCI组30天时心律失常、出血、围术期心肌梗死和感染等显著偏低，而且生活质量评分也明显较高。

 

　　此次亚组分析验证了之前的结果，与未合并CKD患者相比，合并CKD患者血运重建后中短期（3年）的临床结局较差（20.8% vs. 13.5%；HR=1.60；95%CI：1.22~2.09，P=0.0005），这与内皮功能障碍、更多的合并症、更多的弥漫性小血管病变有关。CKD患者术后30天发生急性肾衰竭（ARF）更常见（5.0% vs. 0.8%，P<0.0001），术后ARF的发生也增加术后3年死亡、卒中或心肌梗死的发生率。与CABG相比，接受PCI治疗的CKD患者中ARF的发生率更低（2.3% vs. 7.7%；HR=0.28；95%CI：0.09~0.87）。但CKD患者接受PCI或CABG治疗3年的临界终点发生率无差异（23.4% vs. 18.1%；HR=1.25；95%CI：0.79~1.98）。

 

　　本研究的作者以他们的研究结果为3A-5期的CKD患者提供了一个答案。他们承认在3年的主要终点上两种血运重建策略无差异，但早期和晚期次要终点的差异可影响治疗策略的选择。PCI的优势是较少的早期不良事件（包括30天死亡、卒中或心肌梗死复合终点、急性肾衰竭、出血、输血）和支架内血栓（和症状性桥血管闭塞相比），但随时间延长缺血驱动的血运重建和非心源性死亡增加。这个研究计划随访5年，到时候如果有其他终点出现差异将非常有趣。

 

　　对于绝大多数患者来说，基于这些复杂的考量进行临床决策非常困难，尤其处于紧急情况时更困难。需注意的是，患者自身的倾向性很重要，但临床经验发现绝大多数患者选择避免CABG带来的早期风险，而对PCI的远期后遗症碰碰运气。目前，不清楚在CKD亚组中是否有足够的患者或事件去构建患者水平的多因素分析模型，其包含生活质量和功能性结局来预测获益和风险，以便个体做决定时更加独立、准确。

 

　　该研究为CKD患者选择PCI还是CABG增加新证据。目前没有孰优孰劣，所以，研究作者强调，冠状动脉血运重建的临床研究需更长期随访，强烈推荐构建成熟的危险模型辅助困难的临床决策。