SAVE研究的方法与结果

　　SAVE研究是一项多中心、随机、平行组设计、开放标签、盲终点评估试验。研究首先通过为期1周的导入期进行空白CPAP干预以确定患者能否每晚坚持治疗至少达3小时，在除外存在严重日间嗜睡、严重低氧血症及ApneaLink睡眠监测期间存在陈-施呼吸者后，最终入选2717例符合要求的合并中重度睡眠呼吸暂停的冠状动脉或脑血管疾病患者，将其随机分为标准治疗组（对照组）和标准治疗+CPAP组（干预组）。结果发现，中位随访3.7年间，干预组患者坚持CPAP治疗的平均持续时间为每晚3.3小时；随访结束时，平均呼吸暂停低通气指数（每小时记录期间呼吸暂停或低通气的发生次数）由基线时的29.0次/小时降至3.7次/小时。但是，随访结束后，与对照组相比，干预组的主要复合终点事件发生率并未明显差异。对561例坚持CPAP治疗的干预组患者及561例标准治疗患者的倾向评分匹配对比分析显示，与对照组相比，干预组的主要复合终点事件呈现呈下降趋势但未达显著统计学差异（15.3% vs. 17.5%；HR=0.80，95%CI：0.60~1.07，P=0.13）。进一步分析发现，两组患者的全因死亡或复合次要终点事件发生率也无显著差异；只是，与对照组相比，干预组患者的TIA总住院率更高（RR=2.29，95%CI：1.05~4.99，P=0.05）。此外，倾向评分匹配分析还显示，与对照组相比，干预组患者的卒中风险更低（HR=0.56，P=0.05），非预设的脑血管事件复合终点发生风险也更低。另外，研究发现，与对照组相比，干预组患者与基线相比嗜睡及其他睡眠呼吸暂停症状的减少更显著，两组间与基线相比Epworth嗜睡量表评分变化之差异可达2.5分（P<0.001）。另外，与对照组相比，干预组患者与基线相比医院焦虑及抑郁量表所示的焦虑及抑郁评分降幅也更显著。

　　既往相关研究

　　既往研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管事件（尤其是卒中）风险之间存在相关性。曾有随机对照试验表明，CPAP可降低收缩压，改善内皮细胞功能及胰岛素敏感性；也有观察性研究表明，CPAP可降低心血管并发症及心血管死亡发生风险。因此，研究者澳大利亚弗林德斯大学的R Doug McEvoy等人开展了SAVE研究，探讨了CPAP对合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的心血管疾病患者结局的影响。

　　SAVE这一随机试验显示，在标准治疗基础上进行持续气道正压通气（CPAP）治疗并不能减少合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的已知心血管疾病患者的心血管事件，对主要复合终点[心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院、心力衰竭或短暂性脑缺血发作（TIA）]也并无影响；但能为患者带来打鼾、白天嗜睡等次要终点方面的获益，并可改善健康相关生活质量及情绪。

　　阴性结果的原因与启示

　　研究结果为阴性可能与患者每晚应用CPAP的时间并没有达到足够能带来心血管获益的长度。SAVE研究中干预组患者每年坚持CPAP治疗的平均时间为3.3小时，而对每年坚持CPAP治疗时间超过4小时患者的倾向分析显示“CPAP可显著降低主要终点事件及脑血管时间”。当然，我们在解读这些数据时还是应该保持谨慎态度。其次，该研究中CPAP治疗在晚上应用的时间较晚，而家庭睡眠研究设备的应用应更加务实；另外，对于伴有心血管疾病的患者而言，CPAP的获益可能有限。对于有症状的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，应尝试应用CPAP。但是，对于睡眠期间存在严重低氧血症的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，不论其症状如何，则都应慎用CPAP。正是因为如此，SAVE研究排除了这类患者。从SAVE研究结果来看，目前尚不推荐以单纯减少未来心血管事件为目的向伴有冠状动脉疾病的、无症状阻塞性睡眠呼吸暂停患者处方应用CPAP。

　　ISAACC研究等正在进行中的临床试验则将为CPAP对无嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暂停伴急性冠状动脉综合征患者的影响提供更多信息。此外，尽管CPAP技术的改进从而提高其依从性是非常重要的，但未来还是有必要探索依从性更好的新治疗选择。